Prof.Dr.Sedat ÇAĞLI - Tiroid - Paratiroid Cerrahisi | Tiroid Cerrahisi
 

       
 















  Prof.Dr.Sedat ÇAĞLI - Tiroid - Paratiroid Cerrahisi | Tiroid Cerrahisi
 

MİVAT,MİNİMALLY İNVASİVE VİDEO ASSİSTED THYROİDECTOMY (endoskop yardımıyla daha kısa cilt kesisi kullanılarak yapılan tiroidektomi)

Minimal invaziv video-assisted tiroidektomi (MİVAT) olarak tanımlanan girişim ilk defa 1996 yılında primer hiperparatiroidi nedeniyle yapılan endoskopik subtotal paratiroidektomi ile gündeme gelmiştir. Konu ile ilgili tarif edilen tüm teknikler sınırlı bir boyun insizyonu (1,5–3 cm) ile birlikte olup genellikle lezyon büyüklüğü ile sınırlıdır. Örneğin büyük retrosternal guatrlar, kanserler, 6. bölge diseksiyonu gibi konularda kısıtlılık söz konusudur.
Endikasyonlar konusunda fikir birliğine varılan noktalardan biri 3 cm den küçük nodül, diğeri 20 ml den büyük olmayan tiroid lobu hacmidir. Tiroidit ve boyun bölgesine daha önce uygulanmış cerrahi veya radyasyon durumlarda bu cerrahinin uygulanması önerilmez.

MİVAT tekniği
Cerrahi genel anestezi altında yapılmaktadır.
İnsizyon hasta oturur durumda 15-20 mm(1.5-2 cm)  olacak şekilde klavikulanın bir parmak kadar üzerinde deri kırışıklığına uyacak şekilde işaretlenir.

 
MİVAT de insizyonun işaretlenmesi

Hastanın yatışı, saha temizliği ve örtü klasik tiroidektomi tekniği ile aynıdır. Ameliyatı yapacak cerrah hastanın sağında yer alır ve iki asistan gereklidir. Asistanlardan biri cerrahın tam karşısında diğeri hastanın baş tarafında yer alır. Ameliyat hemşiresi ve cerrahi aletler cerrahın sağında bulunur. Video techizatı hastanın baş tarafında buradaki asistanın sol tarafına yerleştirilir.

İnsizyon hattı epinefrinli lokal anestetik yapıldıktan sonra kesilir.

Deri ve strep kasların diseksiyonu klasik teknikteki gibi çıplak gözle yapılır. Deri ve deri altı dokular geçildikten sonra orta hat rafesi ortaya konularak yukarıya ve aşağıya doğru en az 3 cm olmak ve altındaki strep kasları ortaya koymak üzere insize edilir. Çıkartılacak lob tarafındaki strep kaslar klasik teknikte olduğu şekilde diseke edilerek lob ortaya konulur.
 
Bu aşamadan sonra oda ışıkları karartılır, birinci asistan  5 mm, 300’ lik endoskobu  alt tarafa doğru yerleştirir.

Cerrah Miccoli tarafından tasarlanmış hem aspire edici hem de ayırıcı görev yapan Miccoli disektörü ve Miccoli elevatörü veya Freer elevatörü yardımı ile strep kasları tamamen tiroid bezden ayırır.

Orta tiroid ven ultrasonik harmonik bıçak (Ethicon Endo-Surgery Inc.) ile kesilir.  

Daha sonra endoskop yukarıya doğru yönlendirilerek üst kutup ortaya konulur.

Üst kutup damarları, ÜLS(üst laringeal sinir) ve üst paratiroid bez korunarak, koagüle edilerek dıştan içeriye çalışılarak kesilir.

Endoskop tekrar aşağıya çevrilir ve RLS-ses teli siniri'nin aranmasına geçilir. Trakea, özefagus, alt tiroid arter ve RLS’ nin bulunması ve ortaya konulmasını takiben sinir 20-30 mm kadar yukarı doğru takip edilir. Bu sırada alt paratiroid bez korunmalıdır.

Takiben tekrar yukarıya dönülerek lob tamamen serbestleştirilir ve bir forseps yardımı ile insizyondan dışarıya doğru doğurtulur. Bu işlemi kolaylaştırmak için bazen istmusun da harmonik bıçak veya elektrokoter yardımı ile kesilmesi gerekebilir. Tiroid lobun yara içerisinden dışarıya alınmasını takiben yapılacak işlemler geleneksel tiroidektomi tekniği ile aynıdır. Sinir aşağıdan yukarıya doğru krikotiroid eklem altına girdiği yere kadar takip edilir ve Berry ligamanı kesilir. Sinire yakın damarlardan olan kanamalarda damar klipsi kullanmak daha akılcı olacaktır. Tiroid lobun tam olarak eksizyonunu takiben, istmus dikilmeden ve dren konulmadan yara kapatılır. Deri dikişi atılmadan Dermabond ile de kapatılabilir. 

MİVAT  her hasta için uygun mu?

Hayır. MİVAT yapılabilmesi için hastaya ve tiroid kitlesine ait bazı özelliklerin olması gereklidir.
Hastayla ilgili özellikler
1- Hasta aşırı kilolu veya obez olmamalı.
2- Boyun yapısı ince ve uzun olanlar bu teknik için daha uygundurlar.
3- Boyun bölgesine Radyoterapi almış olmamalı
4- Boyun bölgesinden ameliyat geçirmiş olmamalı
5- Tiroidit veya tiroid apsesi geçirmiş olmamalı

Tiroid patolojisiyle ilgili özellikler
1- Nodül en büyük çapı 30mm'den az olmalı.
2- Kanser ise 20 mm’den küçük olmalı
3- Ultrasonografik olarak hesaplanan tiroid volümü 20 ml’den az olmalı
4- Daha önce boyun cerrahisi geçirmiş olmamalı(Karşı tarafa yapılmış MİVAT hariç)
5- Düşük risk papiller kanser
6- RET gen mutasyonu taşıyıcılarında proflaktik tiroidektomi(pentagastrin stimülasyonuyla yüksek kalsitonin)

Mutlak Kontrendikasyonlar-bu teknikle yapılmamasının daha uygun olacağı durumlar

? Düşük risk papiller karsinom dışındaki maligniteler
? Büyümüş lenf nodlarının varlığı
? Tiroid dışı uzanımımı olan tiroid kanserleri
? Volümün 20 ml’den fazla olması-özellikle de hiperfonksiyone ise
? BMI(vücut kitle indeksi)yüksekliğinin önemli bir dışlama kriteri olması gerektiğini bildiren otörler de mevcuttur.

Artmış yağlanmanın ciltten çalışma uzaklığını arttırdığı, diseksiyonu ve  paratiroid gibi önemli yapıların identifikasyonunu güçleştirdiği belirtilmektedir.

MİVAT'LA yapılan ameliyatların avantajları nelerdir?
1- En önemli avantajı yara izinin daha küçük olmasıdır. Daha kozmetik bir sonuç elde edilebilmektedir.
2- Ameliyat sonrası ağrı daha azdır. Klasik teknikte de ağrı genellikle çok ciddi bir problem oluşturmaz.
3- Hastanede yatış süresi daha kısadır(kalsiyum düşüklüğü gelişmezse 24-48 saat)
4- Hastaların çoğunda ameliyat sonrası diren konulmayabilir.

MİVAT'LA yapılan ameliyatların dez avantajları nelerdir?
1- Klasik teknikten farklı yüksek teknoloji gerektiren cihaz ve sarf malzemelerine gereksinim vardır(endoskopi sistemi, özel cerrahi set ve ultrasonik kesme-koagülasyon cihazı(harmonic) gibi).
2- Maliyeti daha yüksektir.
3- Cerrahi açıdan daha zor bir tekniktir. Belirli bir deneyim gerektirir.

Komplikasyonlar açısından avantaj veya dezavantajları var mıdır?
Yapılan çalışmalarda klasik tekniğe kıyasa komplikasyon oranlarında bir farklılık tesbit edilmemiştir. Hatta bazı çalışmalarda, endoskopun yapıları büyütmesi nedeniyle komplikasyon(ses teli felci ve kalıcı hipokalsemi) oranlarının daha düşük olduğu da belirtilmektedir.

Kliniğinizde bu teknik(MİVAT) uygulanmakta mıdır?
2008 yılından bu yana uygun hastalarda bu teknik başarıyla uygulanmaktadır.

ENDOSKOPİK TİROİDEKTOMİ

Tiroid bez  ile ilgili bir diğer minimal invaziv girişim endoskopik tiroidektomidir. Endoskopik yaklaşımların en önemli hedefleri; kozmetik problemleri en alt düzeye indirmek ve cerrahi sonrası yaşam kalitesinin artırılmasıdır. Yarı endoskopik bir girişim olarak tarif edebileceğimiz MİVAT dışında tamamen endoskopik yöntemler de giderek artan bir şekilde uygulamaya girmektedir.

Tiroid bez için uygulanan endoskopik girişimleri iki kategoriye ayırabiliriz. Birinci grupta boyundan yapılanlar, diğerinde boyun dışı uzak yollardan uygulananlar yer alırlar.  Boyundan yaklaşımlarda en sık boyun dış kısmından veya hemen klavikülanın(köprücük kemiği) üzerindeki insizyonlar kullanılırken, Uzaktan yapılan girişimlerde aksilla(koltuk altı) ve meme insizyonları kullanılmaktadır. Her yaklaşımın kendine özel avantaj ve dezavantajları vardır.
 
Konu ile ilgili son çalışmalardan biri Choe ve ark, tarafından yapılmış olup yazarlar Shimazu ve ark, tarafından geliştirilen ve port girişleri için aksilla her iki memenin kullanıldığı (ABBA: axillo-bilateral breast approach), 5-6 cm çapındaki guatrların bile çıkartılabilineceğini ileri sürdükleri tekniği modifiye etmişler ve her iki aksilla ve memeyi kullanalarak BABA’ ı (bilateral axillo-breast approach) tanımlamışlardır. Çalışma alanı oluşturabilmek için düşük basınçta (5-6 mm Hg) CO2 insüflasyonu kullanan yazarlar olgularında hiperkarbi ve cilt altı amfizemi görmediklerini bildirmişlerdir.

 

BABA tekniğinde port girişleri

 

 

 
   
  Bu sitede yayınlanan bilgiler sadece eğitim ve bilgi paylaşım amaçlıdır. Burada yer alan bilgiler, tedavi ve teşhis amacıyla kullanılmamalıdır.
  Bu sitede yayınlanan bazı resimler rahatsızlık uyandırabilir.

 

Prof.Dr.Sedat ÇAĞLI - Tiroid - Paratiroid Cerrahisi | Tiroid Cerrahisi

© Copyright 2014 Tüm hakları Prof. Dr. Sedat ÇAĞLI'ya aittir.
İçerikler hiçbir şekilde kopyalanamaz ve herhangi bir yerde kullanılamaz. Bu site en iyi Internet Explorer 7 ve üzerinde görüntülenir.