Prof.Dr.Sedat ÇAĞLI - Tiroid - Paratiroid Cerrahisi | Tiroid Cerrahisi
 

       
 















  Prof.Dr.Sedat ÇAĞLI - Tiroid - Paratiroid Cerrahisi | Tiroid Cerrahisi
 

Foliküler kanserler

Tiroidin hormon yapan folikül hücrelerinden gelişen bu  iyi diferansiye kanserler tüm tiroid kanserlerinin    % 10-25’ ini oluştururlar ve ikinci sıklıkta görülürler.

Genelde 40 yaş üzerinde sık gözlenmekte ve tanınma yaşı 60 olarak bildirilmekte ise de son yıllarda 40 yaş altındaki hasta sayısında artış gözlenmektedir.
 Kadınlarda 2-5 misli daha fazla olup iyot eksikliği ve endemik guatr bölgelerinde insidans yüksektir.
 Radyasyon ilişkisi olağan değildir.
 Ailevi şekiller tanımlanmıştır ve Cowden sendromunda (hamartomlar, keratozlar, memede fibrokistik değişiklikler ve gastrointestinal polipler) % 10 oranında gözlenmektedir. Ayrıca  Graves hastalığı ile birlikte olabilmektedir.

Genellikle soliter-tek ve kapsüllü lezyonlardır ve makroskopik olarak tümör kendisini 2-4 cm’ lik soliter bir nodül olarak gösterir. Multifokal(birden fazla odak) hastalık nadir olup agresif tümörlerde karşı lobun invazyonu-istilası söz konusu olabilmektedir.


 
Tiroid foliküler karsinomu makroskopik görünüm

 Benign foliküler adenomdan(iyi huylu tümör) vasküler-damar ve kapsüler invazyon varlığı ile ayırt edilirler. Bu neoplazmlar PTK’ den biraz daha agresif bir seyir gösterirler, hematojen-kan yoluyla yayılımla akciğer ve kemiklere yayılıma eğilimlidirler. Lokal invazyon, % 10 kadar olguda gözlenmekte olup % 40 oranında nüks nedenidir. Bu hastaların % 80 kadarında metastaz gelişmekte ve % 20’ si hastalık nedeniyle ölmektedir. Vasküler invazyonda uzak metastaz oranı % 39’ lara çıkmaktadır.

Bölgesel lenf bezlerine yayılım papiller kanserin aksine sık olmayıp % 12-17 dolayındadır. Ancak lenf bezi metastazı olan hastalarda uzak metastaz oranı artmaktadır.

Foliküler tiroid karsinomun (FTK) sitolojik inceleme ile tanınması zor olup İİAB olguların % 50 sinde haber vericidir.
Frozen tanısında daha düşük oranlar söz konusudur ve yalancı negatiflik % 62 dolayındadır.

Tanı, kitle çıkarıldıktan sonra parafin kesitlerde kapsül ve/veya damar invazyonu varlığı ile kesinleşecektir. Dolayısıyla FTK tanısı genellikle şüpheli hastalarda uygulanan total lobektomi sonrası, MNG nedeniyle uygulanan tiroid cerrahisi sonrasında, patolojik kırık veya başka metastazları olan hastada İİAB’ de foliküler lezyon saptanması, çok nadir olarak büyük hacimli, yaygın metastaz yapmış lezyonların yol açtığı tirotoksikoz tablosunun araştırılması sırasında konulacaktır. Histolojik olarak FTK, mikrofoliküller, trabeküller ve solid hücre kitlelerinden yapılı hücreden zengin kompakt bir lezyondur. Tümörü oluşturan foliküllerin büyüklüğü çok değişken olabilmektedir.

Tanıda en önemli kriterler tümör kapsülü invazyonu ve damar invazyonunun gösterilmesidir. FTK’ ler klasik olarak invazyon derecelerine göre iki büyük gruba ayrılırlar.  

Minimal invaziv FTK’ ler sınırlı kapsül ve /veya damar invazyonu ile birliktedir.

Yaygın invaziv olanlar komşu tiroid doku ve /veya kan damarlarına geniş bir şekilde infiltrasyon gösterirler. Kapsül invazyonu neoplastik hücrelerin tümörü çevreleyen kapsüle penetre olduğunu ifade eder. Damar invazyonu, endotel ile çevrili veya trombus ile birlikte damar içi tümör hücreleri varlığı ile tanımlanır. Tutulmuş damarlar tümör kapsülü içerisinde veya ötesinde olmalıdır.

Vasküler invazyon yalnızca tümör kapsülü invazyonuna oranla daha kötü bir prognoza işaret eder ve bazı yazarlar minimal invaziv FTK tanısının sadece kapsül invazyonu olan tümörler için kullanılması gerektiğini savunurlar.
Histopatolojik olarak iki önemli varyantından biri onkositik foliküler karsinom (Hürthle hücreli karsinom), diğeri berrak hücreli karsinomdur.

Bunlardan onkositik foliküler karsinom (OFK) belki de tüm tiroid neoplazmları içerisinde en tartışmalı olanıdır. Tanındıkları tarihten beri hem patologlar hem de cerrahlar için önemli problemler doğurmuşlardır.
 
Onkositik foliküler karsinomlar; en az % 75’ i Hürthle hücreli bir yapı gösteren kapsüllü foliküler hücre grupları olarak tarif edilebilir. Tiroidin oksifilik hücrelerinden gelişen tümör TSH reseptörleri içerir ve tiroglobülin üretir. Tipik olarak tiroglobülin ve TTF-1 ile pozitif boyanma gösterir. Genellikle de sitokeratin 7 ile pozitif sitokeratin 20 ile negatif fenotip sergiler. Diğer FTK’ lere oranla daha az diferansiye ve daha agresif seyirli olup servikal ve uzak metastaza eğilimlidir. Daha düşük yaşam oranları söz konusudur ve  olguların % 3-5’ ini oluşturur. Klasik şeklin aksine multifokal ve bilateral yerleşimlidir. Lokal metastaz oranı da daha fazla olup % 25 dolayındadır. Yine bu tümörlerin yalnızca % 10’ u radyoaktif iyot tutar. Dolayısıyla radyoaktif iyottan tedavide yararlanılma şansı düşüktür. İİAB ile tanınması zor olup tüm Hürthle hücreli neoplazmların % 20’ si maligndir.
 
Bazılarına göre onkositik varyantlar ile Hürthle hücresi içermeyen FTK’ ler arasında prognoz açısından önemli farklılık yoktur. Ancak iki geniş olgu serisinde OFK’ li hastalarda iki misli daha fazla akciğer metastazı bildirilmiştir

TEDAVİ

Cerrahi, tiroid bezin foliküler kanserlerinin tedavisinin de temel taşıdır. Hastalığın tanı aşamasında bile cerrahi girişim gerekli olmaktadır. Tanı genellikle total lobektomi + isthmusektomi ile ortaya konulabilmektedir. Minimal invaziv (sadece minimal kapsüler invazyon saptanmış), düşük risk grubundaki bir hastada bu yeterli görülerek hasta tiroid süpresyonu ile muntazam kontrollere alınabilir. Bunun dışındaki tüm foliküler karsinomlarda, 1 cm veya daha küçük tümörlerde yeniden yapılacak tamamlayıcı bir tiroidektominin yol açabileceği komplikasyonlar ve iyi diferansiye tiroid kanserlerinin uzun seyirleri göz önüne alınarak bu şekildeki bir yaklaşımın yeterli olacağı şeklindeki yorumlar olmasına karşılık, asıl olan total tiroidektomidir. Reküren laringeal sinir ve paratiroidler ile ilgili bir sorun yaşandığında totale yakın bir tiroidektomi  iyi bir alternatiftir.

Foliküler karsinomlarda N0 boyuna profilaktik bir boyun diseksiyonu yapılmasına gerek yoktur. Ancak boyunda  metastaz saptandığında aynen papiller karsinomda olduğu şekilde yaklaşılmalıdır.

Foliküler karsinomların tedavisinde ayrıca uzak metastazların neden olduğu bazı patolojilerin ortadan kaldırılması (patolojik kırıklar, spinal kord basısı gibi) amacı ile cerrahi gündeme gelebilir. Hürthle hücreli şeklin ele alınışı diğer foliküler neoplazmlarda olduğu şekildedir. Tek taraflı bir Hürthle hücreli adenomda total lobektomi+istmusektomi+piramidal lop eksizyonu yeterli olacaktır. Ancak ameliyat sırasında yapılacak frozen incelemede veya parafin kesitlerin incelenmesinde invaziv bir karakter saptanır ise total tiroidektomi gündeme getirilmelidir. Ayrıca lenf bezi metastazı saptanmamış da olsa rutin olarak 6. bölge diseksiyonu yapılmalıdır. Lenf bezi varlığında ise mutlaka terapötik bir boyun diseksiyonu uygulanmalıdır.

 

 
   
  Bu sitede yayınlanan bilgiler sadece eğitim ve bilgi paylaşım amaçlıdır. Burada yer alan bilgiler, tedavi ve teşhis amacıyla kullanılmamalıdır.
  Bu sitede yayınlanan bazı resimler rahatsızlık uyandırabilir.

 

Prof.Dr.Sedat ÇAĞLI - Tiroid - Paratiroid Cerrahisi | Tiroid Cerrahisi

© Copyright 2014 Tüm hakları Prof. Dr. Sedat ÇAĞLI'ya aittir.
İçerikler hiçbir şekilde kopyalanamaz ve herhangi bir yerde kullanılamaz. Bu site en iyi Internet Explorer 7 ve üzerinde görüntülenir.