Prof.Dr.Sedat ÇAĞLI - Tiroid - Paratiroid Cerrahisi | Tiroid Cerrahisi
 

       
 















  Prof.Dr.Sedat ÇAĞLI - Tiroid - Paratiroid Cerrahisi | Tiroid Cerrahisi
 

Diferansiye tiroid kanserleri
Papiller karsinom

 
Papilller tiroid karsinomu (PTK) tüm tiroid kanserlerinin % 80’ ini oluşturur. Her yaşta görülebilir ancak sık olarak 30-40 yaşlarında gözlenir. Kadınlarda erkeklere oranla üç misli daha fazla görülür. PTK, tiroidin diferansiye tümörleri içerisinde en az agresif-saldırgan olanıdır. Tipik olarak hastalık uzun ve sessiz bir seyir gösterir ve mortalite-ölüm oranı düşüktür. Tiroid bezde sert, fikse bir kitle ile birlikte olan lenfadenopati klasik görüntüdür. Sağlığa erişim imkanlarının artması, USG teknolojisindeki gelişmeler ve deneyimin artmasıyla çok erken dönemde(tümör çapı 1 cm'den küçük ve belirgin şikayet olmadan) teşhis edilen hasta oranları artmıştır.
 

Tiroid papiller karsinomu klinik görünüm

Gardner sendromunda (Gastrointestinal polipozis ve Kolon karsinomu), Graves hastalığı ve tiroidit ile birlikte PTK gelişme insidansı yüksektir. PTK’ li hastalarda yüksek Hashimoto tiroiditi oranlarına dikkat çekilmiştir. Bunların büyük bir kısmı yapılan bir cerrahi girişim sonrasında tesadüfen yakalanan ufak veya mikroskobik lezyonlar olup çoğu multifokaldir.
Histolojik olarak PTK’ nin bazı varyantları tarif edilmiştir.Uzun hücreli, kolumnar hücreli, yaygın sklerozan, yaygın foliküler ve undiferansiye alanlar içeren şekiller, tipik PTK’ ye  nazaran daha kötü prognoza sahiptirler.

Papiller tiroid karsinomu genellikle tiroid bezi içerisinde sınırlı kalır. Olguların % 10’ unda kapsülü geçerek çevre dokulara yayılım yapabilirler. Bu şekilde farinks, trakea, larinks, özefagus ve hatta spinal kord tutulumları söz konusu olabilir ve bu gelişmeler sıklıkla ölümle sonuçlanır.

Lenfotrofik-lenfatik yayılım özelliğinden dolayı bez içerisindeki yayılım oranı yüksektir ve servikal lenf bezi metastazı % 46-90  dolayındadır. Okült(gizli) PTK’ lerde bile % 57’ lere ulaşan lenf bezi metastazı söz konusudur. Gizli servikal lenf bezi metastazı oranı da yüksek olup % 70-80 olarak bildirilmektedir. Lenf bezi metastazı tiroid bezin lenfatik drenajına paralel olarak, genellikle orta kompartman (6. bölge), yan kompartmanlar (2-4. bölgeler) ve üst mediastin lenf bezlerine (7. bölge) olmaktadır.

 

BT: Okült papiller karsinomda kalsifiye kistik lenf bezi metastazı

 

 
Papiller tiroid karsinomlarında uzak metastaz oranı oldukça düşük olup başlangıçta % 1’ den az olup ileri dönemlerde de ancak % 10’ lara kadar çıkabilmektedir. Uzak metastazlar en sık 20 yaş altında ve 50 yaş üzerindeki hastalarda, akciğer ve kemik dokusuna olur. Uzak metastazlar gençlerde uzun süre stabil bir şekilde kalırken yaşlılarda agresif bir seyir gösterirler.
 

Prognostik faktörler ve tedavi
Diferansiye tiroid kanserli (DTK) hastalarda, histoloji, büyüme hızı, metastatik yatkınlık ve radyasyona duyarlılık gibi özellikler yanında tedavi seçimini etkileyen belirli ve bağımsız faktörler vardır.

DTK’ de prognostik faktörler

 

Tanı esnasında yaş  ( 20 yaş altı, 60 yaş üzeri )

Tümörün büyüklüğü ( 4 cm çap )

Tiroid dışı invazyon

Tümör derecesi / diferansiasyon

Nodal tutulum

Uzak metastaz

Cerrahi sonrası rezidüel tümör

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Kötü prognoz açısından yüksek ve düşük risk taşıyan hastaların önceden bilinebilmesi oldukça tartışmalı olan tiroid cerrahisinin boyutunun ne olacağı sorusuna da açıklık getirebilecek bir özellik olarak görülmektedir.

Hastanın yaşı çok önemli bir prognostik faktördür. PTK, yaşlı hastalarda çok daha agresif seyretmektedir. Çocuklarda daha stabil kalma eğiliminde olup, anaplastik(çok saldırgan olan tiroid kanseri) değişim ihtimali çok daha az olmaktadır. Tanı konulduğunda hastanın yaşı ile mortalite arasındaki ilişki pek çok çalışmada ortaya konulmuştur. Risk sınırı erkeklerde 40 kadınlarda 50 yaş olarak görülmektedir.

Cinsiyet- genellikle kadınlarda daha düşük nüks ve daha iyi yaşam oranları görülmektedir. Özellikle 50 yaş üzerindeki erkeklerde olmak üzere kanserden ölüm riski kadınlardan iki misli daha fazladır.

Diferansiye tiroid kanserlerinin büyüklük ve yayılımına bakılarak evrelendirilmesi prognozun belirlenmesinde morfolojiden daha önemlidir. Tiroidin bir lobunda sınırlı ufak bir tümör bölgesel lenf bezlerine, komşu hava yoluna veya kaslara yayılmış aynı cins bir karsinoma oranla daha az agresifdir ve daha iyi prognozla seyreder. PTK ve FTK’ lerde mortalite ve nüks oranları tümör büyüklüğü ile yakından ilişkilidir. Okült(1 cm'nin altı) papiller karsinomların oldukça iyi seyirlerine karşılık, 4 cm’ den büyük tümörler kötü prognoz ile birliktedir. Okült kanserlerde nüks oranı daha büyük olanlara nazaran 3 defa daha azdır, uzak metastaz nadirdir ve mortalite son derece düşüktür.

DTK’ de yaşam oranlarını negatif olarak etkileyen bir başka faktör bez dışına yayılımdır. Böyle bir durumda % 16’ dan % 39’ lara çıkan nüksler bildirilmiştir. Makroskopik boyutta tümör artığı kötü prognozla birlikte olan bir durumdur.

Önemli bir başka prognostik faktör tümör cinsi ve diferansiasyonudur. PTK’ ler tiroid malignansileri içerisinde en iyi prognoza sahip olanlardır. Ancak uzun hücreli,  kolumnar hücreli ve diffüz sklerozan tipler oldukça kötü prognoz gösterebilirler.

Uzak metastaz varlığı histolojik tip ne olursa olsun azalan yaşam oranları ile gider. Russell ve ark,  uzak metastaz olan hastalarda % 33’ lük ortalama yaşam oranları bildirmişler ve olguların çoğunun bu metastazlar nedeniyle kaybedildiğini belirtmişlerdir.

Uzak metastazlı hastalarda sonucu etkileyen faktörler; hastanın yaşı, metastaz yeri ve sayısı ile radyoaktif iyot tutma kabiliyeti olarak söylenebilir.

Bölgesel lenf bezi metastazı büyüklük ve ekstansiyon kadar belirleyici  bir faktör olarak görülmemektedir. Ancak çoğunluğun olduğu gibi bizim de fikrimiz,  lenf bezi metastazının ileri hastalığa ve daha kötü prognoza işaret ettiği şeklindedir. Bölgesel lenf bezi metastazı nüks ve kanserden ölüm açısından oldukça önemli bir prognostik parametredir. İki taraflı boyun ve mediyastin lenf bezlerinde metastaz bulunan hastalarda prognoz daha kötüdür. Bu hastalarda kanserden ölüm oranları lenf bezi metastazı bulunmayan hastalardan üç misli daha fazladır.

Hormon bağımlılığı prognoz üzerine oldukça olumlu bir etkendir. Bazı tiroid kanserleri, TSH süpresyonu için uygulanan tiroid hormonuna, azalan nüks ve akciğer metastazlarında iyileşme ile cevap vermektedirler. Tiroid hormonu, iyi huylu adenomlar ve DTK’ lerin metastatik potansiyelini ve anaplastik transformasyonunu azaltabilir.
 
Tiroid kanserlerinin artmış TSH düzeyleri ile tiroidin devamlı bir şekilde uyarılmasına bağlı olarak geliştiğine inanılmaktadır. Normal tiroid dokusunda olduğu şekilde diferansiye kanserlerde de fonksiyon gören TSH reseptörleri vardır ve bunlar foliküler karsinomlarda papiller karsinomlara nazaran daha fazladır.

Tiroid kanserlerinin geleceğinin belirlenmesinde yeni bir faktör sitometrik DNA analizleri ve DNA plöidi durumunun araştırılmasıdır. DNA içeriği diğer prognostik faktörlerle birlikte değerlendirildiğinde yardımcı ve yararlı bilgiler sağlamaktadır. Benign ve malign nodüllerin ayırımında tam olarak başarılı olmamakla birlikte, plöidi durumu kanserli hastalarda sonuç ve yaşam oranları hakkında bilgi vermektedir. Anöploidi yaşlılarda çok daha fazla görülmekte ve kısmen ileri yaşlarda papiller karsinomların prognozunun neden daha kötü olduğu hakkında ki sorulara yanıt olabilmektedir. Devam eden, özellikle moleküler düzeydeki çalışmalar bu konuların daha iyi anlaşılmasını sağlayacaktır.

Tedavi
Tedavinin temelini cerrahi tedavi oluşturmaktadır. Yapılacak cerrahinin boyutlarıyla ilgili tartışmalar vardır. Genel kanaat prognostik faktörler açısından yüksek risk taşıyan hastalarda total tiroidektominin(tiroidin tamamının çıkarılması) daha uygun bir yaklaşım olacağı şeklindedir.
 
Risk grupları; yaş ve tümör özelliklerine (tümör büyüklüğü, tiroid dışı yayılım ve uzak metastaz bulunup bulunmaması) bakılarak belirlenmektedir. Beenken ve ark, papiller karsinomlu hastalar içerisinde üçüncü bir grup olarak orta derecede risk grubunu tarif etmişler ve bu gruptaki hastalarda da yüksek risk taşıyanlarda olduğu gibi total tiroidektominin yaşam oranlarında artış sağlayabileceğini ileri sürmüşlerdir.

DRG

            45 yaş altı, küçük çaplı tümör, tiroid dışı yayılım yok, uzak metastaz yok

 

YRG

            45 yaş üstü, 4 cm den büyük tümör, bez dışı yayılım, uzak metastaz var

 

ORG

            45 yaş altı + yüksek tümör riski

            45 yaş üstü + düşük tümör riski

Diferansiye tiroid kanserlerinde risk grupları
 
Mikrokarsinomlar (1 cm’ den küçük veya 0.5-1.5 cm arası) tesadüfen ve başka nedenlerle yapılan cerrahi girişimlerde saptanan malignansilerdir. Lokal ve uzak metastaz yapmalarına hatta % 1 oranında mortaliteye yol açabilmelerine karşılık genel kanaat yaşam kalitesi üzerine çok az etkili oldukları yönündedir.

Prognostik özellikleri iyi, 45 yaş altındaki hastalarda 2.5 cm’ den küçük ve tiroid dışı yayılım göstermeyen tümörlerde cerrahinin boyutu ne olursa olsun ölüm gözlenmemiştir.  

Daha dar kapsamlı girişimlerle aynı başarılı sonuçların alındığı 1,5 cm veya daha küçük tümörlerin dışındaki tümörlerde, en düşük mortalite-ölüm ve nüks oranları, total tiroidektomiyi takiben radyoaktif iyot tedavisi ve tiroid süpresyonu ile sağlanabilmektedir.  Esasen total tiroidektomi ameliyatında, komplikasyon oranları kabul edilebilir düzeydedir. Block ve ark, aralarında 216 kanser olgusunun bulunduğu 909 tiroidektomi yapılmış hastanın yalnızca 20’ sinde reküren sinir yaralanması (%2.2) gözlemişlerdir. Bunların 11’ inde sinir tümör tarafından sarılı olduğu için rezeke edilmiş, 8’ inde geçici bir paralizi gelişmiş yalnız bir hastada cerrahi sırasında sinir intakt olarak gözlendiği halde kalıcı bir paralizi oluşmuştur(1/909).

Hipoparatiroidi, 17 hastada geçici olarak ortaya çıkmış, bu hastaların hepsi 1-6 aylık bir süre sonunda normale dönmüş, kalıcı hipoparatiroidi yalnızca altı hastada gözlenmiştir. Bunlar göz önüne alındığında 1.5 cm’ den küçük, kapsül veya damar invazyonu göstermeyen ve karşı tarafta palpasyonda her hangi bir patoloji saptanamayan hastalar dışında, total tiroidektomi en uygun cerrahi yaklaşım şekli olarak görülmektedir. Geçmişte geniş cerrahi girişimlerin riskleri ve hormon replasmanındaki eksiklikler bugün için aşılmıştır. Deneyimli ellerde total tiroidektominin komplikasyonları son derece azalmış olup bu yaklaşım şeklinin giderek artan bir şekilde uygulandığı görülmektedir.

Papiller karsinomlar tedavi edilmezler veya yetersiz tedavi edilirlerse zamanla anaplastik değişimler gösterebilirler ki başlangıçta total tiroidektomi uygulanması bu bakımdan da gereklidir.  Diferansiye bir tümör içerisinde anaplazi alanları varsa bu kötü prognoz işaretidir ve bu lezyonlar anaplastik karsinom olarak kabul edilmelidir.

Boyun lenfatiklerine yönelik cerrahi- Boyun diseksiyonu

Eskiden beri süregelen ve DTK’ lerin cerrahi tedavisinde tiroide yönelik girişimin boyutlarının ne olacağı ile ilgili tartışmalar, boyun lenf bezlerine yaklaşım üzerinde de olmuştur.
 
Genel olarak, lenf bezi metastazı saptanmamış hastalarda (N0) profilaktik lateral boyun diseksiyonu uygulanmaz. 
Çok az sayıdaki araştırmacı, 40 yaşın üzerindeki erkek ve 50 yaşın üzerindeki kadınlarda lezyon 1,5 cm veya daha büyükse rutin olarak profilaktik boyun diseksiyonu önermektedir. Önerilen boyun diseksiyonu genellikle fonksiyonel boyun diseksiyonudur (Modifiye radikal boyun diseksiyonu tip III). Tabloda görüldüğü üzere tiroidektomi sırasında VI. bölge diseksiyonu(santral bölge-tiroid yatağı) rutin olarak yapılmaktadır. Bu yaklaşımın önemli nedenlerinden biri,  özellikle orta ve yüksek risk grubu hastalarda, bu bölgeye olan yüksek metastaz oranı, diğeri daha sonra boyun diseksiyonu gerektiğinde diseksiyonun yeterince efektif bir şekilde yapılamayacak olması ve artacak reküren sinir yaralanmasıdır.


Diferansiye tiroid kanserlerinden N0 boyuna yaklaşım algoritması
 

Fonksiyonel boyun diseksiyonu (MRBD tip III) ve tiroidektomi ameliyatından görünüm

 
Biz de yüksek risk grubundaki N0 hastalarda VI. bölgeyi de içine alan elektif fonksiyonel boyun diseksiyonu (FBD:II-V) yapılmasından yanayız. Eğer tek taraflı bir hastalık sözkonusuysa tek taraflı, her iki lobda da hastalık tesbit edilmişse iki taraflı yapılmalıdır.

Klinik olarak metastatik olduğu saptanmış bir lenf bezi varsa (N+) boyun diseksiyonu gündeme gelmelidir. Nod toplama işlemi(berry picking) asla yapılmamalıdır. Submental ve submandibüler(çene altı) bölgedeki (I. Bölge) lenf bezlerinin çıkarılması eğer II. bölgede yaygın metastaz yoksa çoğunlukla gerekli olmamaktadır. İyi diferansiye tiroid kanserlerinde bu bölgeye metastaz oranı son derece düşük olup % 1,5 dolayındadır. Bundan dolayı  non-lenfatik yapıların korunduğu ve  II-VI. bölgeleri içeren bir modifiye radikal boyun diseksiyonu yeterli olacaktır. Böylece aynı seansta karşı taraf lenf nodları da gerektiğinde çıkarılabilecektir. Daha önce ifade edildiği gibi, VI. bölge tutulumunda VII. bölge diseksiyonu da yapılmalıdır.

Boyun diseksiyonu, lenf bezi metastazının lezyon tarafında saptandığı hastalarda aynı tarafta, iki  taraflı metastaz saptanmış hastalarda her iki tarafta yapılmalıdır. Bununla beraber tek taraflı N+ olgulardan; erkek hasta, 4 cm’ den büyük tümör varlığı, ipsilateral büyük hacimli lenf bezi metastazı varlığı, istmus tutulumu ve tiroid dışı tümör yayılımı söz konusu olduğunda iki taraflı yayılım olasılığı yüksektir ve bu tür olgularda da boyun diseksiyonu iki taraflı yapılmalıdır.

Yaygın, büyük  ve komşu dokulara fikse metastazların varlığında veya daha önce cerrahi girişim geçirmiş olanlarda modifiye radikal boyun diseksiyonu (MRBD) tip I-II veya klasik radikal boyun diseksiyonu (RBD) uygulanması gerekli olacaktır.


Prognoz, adjuvan tedaviler ve takip

Diferansiye tiroid kanserlerinden dolayı ölüm oranları düşük ise de uzun süreli takiplerde hastaların önemli bir kısmında nüks gözlenmektedir. Bu oranlar papiller karsinomlar için % 15-22, foliküler karsinom için % 35’ leri bulmaktadır. Nüks gösteren hastaların yaklaşık olarak % 85’ i boyun lenf bezlerinde metastaz, % 32’ si tiroid bez yatağında nüks, % 12' si de uzak metastazlar iledir. Evrelere göre mortalite oranları tablo 7-VI’ da verilmiştir.

Evre I

% 1.7

Evre II

% 15.8

Evre III

% 30

Evre IV

% 60.9

 
Memorial Sloan-Kettering Kanser Merkezi’ nin risk gruplarına göre saptamış olduğu yaşam,  nüks ve ölüm oranları tablo 7-VII ve VIII’ de gösterilmiştir.

Tablo 7-VII.
DTK’ de yaşam ve ölüm oranları (69)
 

Risk grupları      Yaşam oranları (%)        Ölüm oranları (%)

 

                           5 yıllık         20 yıllık         

 

Düşük                 100                99                            1

 

Orta                       96                85                            10

 

Yüksek                  72                57                            33       


Tablo 7-VIII.
DTK’ de nüks oranları (69)

 

Risk grupları                            Nüks oranları (%)

 

                                   Lokal    Bölgesel        Uzak          Tüm

 

Düşük                            5            10                2                 13

 

Orta                               10          14                12               26

 

Yüksek                          18          17                34               50

 
Nükslerin önlenmesinde başlangıçta uygulanacak cerrahinin boyutları kadar cerrahi sonrası adjuvan tedavilerin de önemli bir rolü vardır. Bunlar; tiroid hormonları verilerek TSH’ nin baskılanması, RAİ ve radyoterapi (RT) olarak sayılabilir. Düşük risk grubundaki hastalarda bu tedavilerin kazanç ve kayıpları dikkatli bir şekilde hesaplanmalı ve karar her hastaya özel olarak verilmelidir.

Tiroid hormon süpresyonu

 Diferansiye tiroid kanserlerinin büyük bir kısmı özellikle foliküler karsinomlar TSH reseptörleri içerdiği için cerrahi sonrasında tiroid hormonu verilerek TSH’ nın baskılanması son derece önemlidir ve bu yaklaşım en sık uygulanan adjuvan tedavidir. Tüm hastalar hayat boyu süpresif dozda tiroid hormon tedavisi altına alınmalıdır. En yaygın olarak kullanılan T4 (Thyroxine: Uzun etkili, yarılanma ömrü 7 gün) dür, bazen özel durumlarda T3 (Triiodothyronine: Daha kısa süre etkili yarılanma ömrü 8 saat) verilmesi gerekli olabilmektedir. Esasen total tiroidektomi ve/veya RAİ ablasyonu yapılmış hastaların bu tedaviyi alması gereklidir. Genellikle uygulanan şekil TSH nin normal alt değerleri düzeyinde tutulmasıdır. Bu amaçla günde 2.7+/- 0.4 mikrogram T4 yeterli olabilecektir. Bazı araştırıcılar  prognostik açıdan yüksek risk grubunda olan hastalarda TSH düzeyinin 0,01 ?U/ml nin altında tutulmasını önermektedir.

Radyoaktif iyot(RAİ-Atom tedavisi)-ayrı bir bölümde detaylı olarak anlatılmıştır.
Radyoterapi

Diferansiye tiroid kanserlerinin tedavisinde cerrahi sonrası adjuvan olarak kullanılan bir başka seçenek radyoterapidir. RAİ tedavisine kıyasla rolü ve etkisi çok belirgin bir şekilde ortaya konulmamış olmakla birlikte, iyot konsantrasyonunun düşük olduğu tümörlerde akla getirilmesi gereken bir tedavi olarak görülebilir. Kötü diferansiye foliküler karsinom ve papiller karsinomlar ile Hürthle hücreli karsinomların iyot konsantrasyonları iyi değildir. Yaşlandıkça iyot konsantrasyon kabiliyeti de azalmaktadır. Daha da önemlisi tiroid kanserleri tümörün bir kısmı iyot tutan bir kısmı tutmayan heterojen bir yapıda olabilirler. Büyük ileri tümörlü olgularda veya cerrahi sonrası rezidü hastalığı olan kişilerde adjuvan radyoterapinin yararlı olabildiğini RAİ tedavisine oranla daha iyi sonuçlar alınabildiğini bildiren çalışmalar vardır. RAİ ile veya tek başına radyoterapi mikroskopik boyutta rezidü hastalıkla olan yaşlı hastalarda, kötü diferansiye tümörlerde ve büyük hacimli rezidüel tümörü olan hastalarda bölgesel kontrolü sağlayabilir. 

Takip

Hastalar tüm hayat boyu takip altına alınmalıdır.

Takip programı fizik muayene, serum tiroglobülin(Tg) ve TSH ölçümü ve I131 ile tüm vücut sintigrafisini kapsar. Klinik ve laboratuar bulgularına göre rezidü, bölgesel nüks veya uzak metastaz araştırmaları US, BT, MR, PET gibi ileri görüntüleme yöntemleri ile derinleştirilebilecektir.

Fizik muayene ilk 3 yıl boyunca her 6 ayda bir, daha sonraki yıllar yılda bir defa yapılmalıdır. Bu muayenede hastanın şikayeti olup olmadığı, varsa bunların primer hastalık ile ilişkili olup olmadığı araştırılmalı, özellikle tiroid bez yatağı ve boyun dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir.

Çoğunluğu TSH bağımlı olan DTK’ lerinde nükslerin araştırılmasında en etkili ve en sık kullanılan yöntem muntazam aralıklarla serum tiroglobülin (Tg) değerlerinin ölçülmesidir. Tg, normal kişilerin % 75-90’ ında ölçülebilir bir düzeydedir. Total tiroidektomi yapılmış bir hastada ölçülebilir düzeyde Tg, geride tiroid bez artığı kalmış olması veya nükse işaret eder. Daha önce de ifade edildiği üzere pek çok tiroid hastalığında yüksek bulunabildiği için tanıda anlamı yoktur. Ancak DTK nedeniyle tiroidektomi ve/veya RAİ tedavisi geçirmiş bir hastada yüksek değerler büyük bir olasılıkla nüks hastalığa işaret eder. Genellikle cerrahiden 4-6 hafta, RAİ tedavisinden 12 ay sonra bakılır. Beklenen, Tg’ nin ölçülemeyecek düzeylerde olmasıdır. Daha sonra yılda bir defa olmak üzere son iki ölçüm değeri 2 ng/ml olana kadar devam edilir.

Nüks ve uzak metastazların araştırılmasında kullanılan bir diğer önemli yöntem, I131 ile yapılacak tüm vücut sintigrafisidir. Bu inceleme de TSH’ nin yükselmesi ve 30-50 mU/L nin üzerine çıkmasından sonra yapılmalıdır. Genellikle cerrahiden iki ay, RAİ tedavisinden 4-7 gün sonra yapılabilir. Tüm vücut sintigrafisi, total veya totale yakın tiroidektomi yapılmış hastalarda, cerrahiyi takiben ilk iki yıl yılda bir kere, takiben son iki tarama negatif olana kadar yapılır.
 
Cerrahi sonrası hemen süpresyon tedavisine alınan ve TSH düzeyleri baskılanmış hastalarda hem serum Tg hem de tüm vücut sintigrafisinin daha sağlıklı bir şekilde elde edilebilmesi için TSH’ nin yükseltilmesi gerekecektir. Bu daha önce de anlatıldığı gibi değişik şekillerde sağlanabilir. Birinci yol tiroidektomi sonrası T4 başlanmış hastada T4 kesilir ve hastalar genellikle 2-6 hafta içerisinde hipotiroid duruma gelir yani TSH arzu edilen düzeylere yükselir. Bu şekildeki bir yaklaşımda az da olsa nüksler gözlenebilmekte ve hipotiroidi ile ilgili şikayetler gelişebilmektedir. İkinci yol T4 kesildikten sonra T3 başlanması şeklindedir. T3’ ün plazma yarılanma ömrü T4’ e nazaran çok daha kısa olduğu için kesildikten 1-2 hafta sonra arzu edilen incelemeler yapılabilecek ve birinci uygulama ile ilgili dezavantajlar ortadan kaldırılabilecektir. Bir diğer yaklaşım şekli cerrahi sonrası hemen T3 başlanması ve 4 haftalık bir uygulamadan sonra 2 hafta süre ile T3 alımının durdurulması ve bu süre sonunda sintigrafi ve Tg değerlerinin elde edilmesidir. Hastalarda belirgin bir şekilde hipotiroidi oluştuğunda, bir başka deyişle serum TSH düzeyi 50 mU/L nin üzerine çıktığında serum Tg ölçümü yapılır ve 4-5 mCi  I131  verilerek tüm vücut sintigrafisi elde edilir. Bu konuda önerilen bir başka yaklaşım şekli rekombinant TSH kullanılmasıdır. Başlangıçtaki çalışmalar serum TSH düzeyinin artırılmasında,  normal tiroid dokusu ve karsinomlarda, I131 tutulumun sağlanmasında rekombinant TSH’ nin endojen TSH kadar etkili olduğunu ortaya koymuştur. Günlük 1 veya 2 doz halinde 10-20 ünite verilmesi ile 2-3 haftalık tiroid hormonu kesilmesi ile elde edilen I131  tutulumu sağlanabilmektedir. Rekombinant TSH kullanımı ile klinik çalışmalarda tiroid hormonu kesilmeden de güvenilir serum Tg ölçümleri yapılabileceği, sintigrafik incelemeler elde edilebileceği ve RAİ tedavisinin emniyetle uygulanabileceği bildirilmektedir.

Ultrasonografi, tiroid kanserlerinin tanısında olduğu kadar takibinde de oldukça sık kullanılan bir yöntem olup, özellikle bölgesel nükslerin belirlenmesinde yararlıdır. Gerektiğinde rehberliğinde  yapılacak bir İİAB ile daha sağlıklı sonuçlar alınabilecektir. BT ve MR takiplerde sık başvurulan yöntemler değildir. Üst mediastin, akciğer başta olmak üzere uzak metastazlarının araştırılması gerektiğinde oldukça yararlı olabilecek incelemelerdir. Radyoaktif iyot ile yapılacak tüm vücut sintigrafilerinde saptanamayan odakların belirlenebilmesinde PET bir diğer önemli görüntüleme yöntemidir. Gelecek vaat eden moleküler biyolojik tekniklerden biri  RT-PCR (reverse-transcription polymerase chain reaction) ile Tg mRNA tayinidir. Özellikle kantitatif RT-PCR yöntemi umut vaat etmekte giderek yaygın olarak kullanılacağa benzemektedir.

Çocukluk çağında iyi diferansiye tiroid kanserlerine yaklaşım

Yetişkinlerde olduğu gibi çocukluk çağında da en sık gözlenen klinik bulgular; tiroid bezde nodül veya nodüller ile yetişkinlere oranla daha fazla saptanan boyun kitlesidir. Bu yaşlarda tiroid bezde tek bir nodül varlığında malignansi olasılığı % 30-50 dolayındadır. Tanı konulması aşaması yetişkinlerde olduğu şekildedir. Ancak İİAB yapılması için adolesan çağın altındaki yaş gruplarında sedasyon anestezisi veya genel anestezi gerekecektir. Yapılan bazı çalışmalarda yalancı negatif İİAB sonuçlarının yetişkinlerdekinden daha yüksek olduğuna dikkat çekilerek tiroid nodülü olan çocuklarda doğrudan tiroidektomi önerilmektedir. 

Pek çok cerrah bu yaşlardaki hastalığın daha ileri evrede olması ve RAİ kullanımı ile ilişkili sorunları göz önünde tutarak agresif bir yaklaşımdan yanadır. N0 olgularda total veya totale yakın tiroidektomi ve iki taraflı VI. bölge diseksiyonu, N+ olgularda boyun metastazının durumuna göre VI. ve VII. bölgeyi de içerecek şekilde ipsilateral veya iki taraflı boyun diseksiyonu önerilen cerrahi yaklaşım şeklidir. Çocukluk çağı tiroid kanserlerinde, multifokal hastalığın sık ve genellikle iki taraflı olduğu her zaman akılda tutulmalı sadece ipsilateral lobektomi yapılması düşünülmemelidir. 
Bu yaşlarda RAİ tedavisi tartışmalıdır ve kanımızca uzun süreli etkileri göz önüne alınarak karar verilmelidir.

Yetişkinlerde RAİ uygulamalarının değerlendirildiği çalışmaların benzerleri çocukluk yaş grubu için görülmemektedir. Bununla beraber araştırmacıların çoğu, büyük çocuklar ve adolesan çağındakiler için her hastaya göre özel olarak ayrıca belirlenmek üzere tiroid yatağında tümör varsa yaklaşık 100mCi, bölgesel lenf bezi hastalığı varlığında 150 mCi, akciğer metastazları varsa 175-200 mCi RAİ verilmesini önermektedirler. Birkaç yüz mCi den daha fazla doz verilmesi düşünüldüğünde tüm vücut ve kanda dozimetrik ölçümler yapılması uygun olacaktır.
 
Radyoaktif iyot tedavisinde var olan tartışmalara karşın, TSH baskılanması ile ilgili görüşler oldukça nettir. Çoğunluk, TSH’ yi baskılayacak düzeyde tiroid süpresyonu yapılması ve bu hastaların uzun süre yakından takip edilmesinden yanadır. TSH düzeyleri normal değerlerde kalan hastaların bir çoğunda hastalık sebat edecektir.  Başlangıçtaki mükemmel sonuçlara karşılık bu hastaların bir kısmında yaygın hastalıkla olan geç nüksler gelişecektir. Sebat eden hastalık, metastaz varlığı veya serum tiroglobülin düzeyi 2 ng/mL’ nin üzerindeki hastalarda TSH düzeylerinin sıfıra kadar azaltılması hedef alınmalıdır. Bu şekildeki bir yaklaşımda uzun süreli TSH baskılanması sonrasında kemik mineral yoğunluğunda azalma riski olacağı unutulmamalıdır.

Hastalığın yetişkinlere oranla daha ileri evrelerde görülmesine karşılık, bu yaş grubunda yaşam oranları daha iyidir. Yüz on iki hastalık bir seride 10 yıllık yaşam oranı % 100 olarak bildirilmiştir. Yaşam oranlarının artırılmasında nükslerin erken tanınması da son derece önemlidir. Bu amaçla hastalarda periyodik olarak tiroglobulin ölçümleri yapılmalı, tüm vücut sintigrafileri elde edilmelidir. Tüm vücut sintigrafisine hazırlık yetişkin hastalarda olduğu şekilde olup tarama için 1,5 mCi I 123  yeterli olabilecektir. Çocuklarda aktif olan timus bezinin radyoaktif maddeyi tutacağı ve yanılmalara yol açabileceği unutulmamalıdır. Şüpheli bulgularda MR ve PET yararlı olabilecektir.

Takipler sırasında yetişkinlerde olduğu gibi bazı hastalarda çelişkili bulgular gözlenebilecektir. Bazı hastalar yüksek tiroglobulin düzeyleri ve negatif sintigrafi bulguları diğer bir kısmı tekrarlayan ve hatta 1000 mCi den daha fazla dozda olmak üzere RAİ almış olmalarına karşılık sebat eden hastalık ile olabilecektir. Bunlardan birinci gruptakilerde BT, MR ve son yıllarda popüler olan 18F-fluorodeoxyglucose (FDG) pozitron emisyon tomografisi gibi ileri görüntüleme yöntemleri yararlı olabilecektir. Ortaya konulabilen hastalıkta ilave cerrahi veya RAİ tedavisi ile devam edilmesi kararı, her hasta kendisine özel olarak değerlendirilerek verilmelidir. İkinci gruptaki dirençli hastalarda retinoik asit kullanımı, lityum tedavisi (RAİ tedavisine ek olarak) gibi deneysel düzeydeki tedaviler öngörülebilir.

Gebelik ve tiroid karsinomu

Tiroid kanserlerinin kadınlarda daha sık (7/10) ve genellikle orta yaşlarda gözlenmesi gebelik ve tiroid  kanserinin birlikte görülebilme olasılığının yüksek olması ile birliktedir. Nitekim bazı araştırmacılara göre her 1000  hamile kadının birinde tiroid kanseri görülebilmektedir. İnsan koryonik gonadotropin hormonun bazı TSH-reseptör  uyarıcı etkilerinin bu gelişmeden kısmen sorumlu olabileceğini düşünenler vardır. Gebelik sırasında böbrekte artmış  iyot konsantrasyonu gözlemlendiğini bildiren araştırmalar vardır.

Gebelik sırasında uygulanacak bir cerrahi girişim anne ve bebeği anestezi komplikasyonları riskine sokacaktır. Diğer taraftan hamile veya bebeğini kendi sütü ile besleyen yeni doğum yapmış anneler, tanı ve tedavi amaçlı radyoaktif iyot kullanımı için uygun değillerdir. T4 ile TSH süpresyonu maternal bir hipertiroidiye neden olmamak için son derece dikkatli bir şekilde planlanmalıdır. Tüm bu olumsuzluklara karşın gebelik sırasındaki tiroid kanserinin seyri hamile olmayan kadınlardakinden farklı değildir. Birkaç çalışmada tedavinin gebelik sırasında yapılması ile doğumdan sonraki ilk birkaç ay içerisinde yapılması arasında birbirine yakın sonuçlar alındığı gösterilmiştir. Moosa ve Mazzaferri, yaptıkları çalışmada, ortalama takip süresi 20 yılın üzerinde olan tiroid kanserli 61 gebe kadınının sonuçlarını, yaşları uyumlu olarak belirlenen bir kontrol grubu ile  karşılaştırmışlardır. Çalışmada, gebe kadınların sadece % 20’ sinin ikinci trimesterde diğerlerinin doğumdan sonra tedavi edilmiş olduğu grup ile kontrol grubu arasında sonuçlar açısından bir fark gözlenmemiştir. Erken tedavi edilen gebeler ile doğum sonrası tedavi edilen gebelerin sonuçları arasında da bir farklılık belirlenememiştir. Bu çalışmaya dayanarak gebelik sırasında saptanan tiroid kanserlerinin tedavisinin doğum sonrasına ertelenebileceği düşünülebilir. Ancak bu erteleme doğum sonrasındaki birkaç ayı geçmemelidir. Zira bir yıldan fazla olan gecikmelerin kanserle ilişkili ölüm oranlarında anlamlı artış ile olduğu bilinmektedir. Gebe kadınlarda RAİ tedavisinin kesinlikle kontrendike olduğu unutulmamalı, emzirme işlemi RAİ ile temastan sonra 120 gün ertelenmelidir.

 
   
  Bu sitede yayınlanan bilgiler sadece eğitim ve bilgi paylaşım amaçlıdır. Burada yer alan bilgiler, tedavi ve teşhis amacıyla kullanılmamalıdır.
  Bu sitede yayınlanan bazı resimler rahatsızlık uyandırabilir.

 

Prof.Dr.Sedat ÇAĞLI - Tiroid - Paratiroid Cerrahisi | Tiroid Cerrahisi

© Copyright 2014 Tüm hakları Prof. Dr. Sedat ÇAĞLI'ya aittir.
İçerikler hiçbir şekilde kopyalanamaz ve herhangi bir yerde kullanılamaz. Bu site en iyi Internet Explorer 7 ve üzerinde görüntülenir.