Prof.Dr.Sedat ÇAĞLI - Tiroid - Paratiroid Cerrahisi | Tiroid Cerrahisi
 

       
 















  Prof.Dr.Sedat ÇAĞLI - Tiroid - Paratiroid Cerrahisi | Tiroid Cerrahisi
 

Cerrahi paratiroid bez hastalıkları

PARATİROİD BEZ İLE İLGİLİ KISA TARİHÇE

İnsan paratiroid dokusu ilk defa 1880 yılında İsveçli bir tıp öğrencisi olan, Ivar Sandström tarafından insan kadavralarında tarif edilmiş olup, Sandström bezleri “glandulae parathyroideae” olarak isimlendirmiştir.

Fransız fizyolog Eugene Gley 1891 yılında, bezler çıkartıldıklarında tetani-kasılma oluştuğunu bildirmiştir. Yine aynı yıl Von Reclinghausen, hiperparatiroidi ile ilişkili kemik hastalığının özelliklerini tanımlamıştır.

Paratiroid hormonun (PTH) hiperkalsemik-kan kalsiyumunu arttırıcı etkisi ilk defa 1925 yılında paratiroid bezlerden elde edilen hormonun deney hayvanlarına verilmesi ile belirlenmiştir. Daha sonra 1959 yılında Boston’ da Gerald Aurbach paratiroid hormonunu saflaştırmıştır.

Hiperparatiroidi tanısında en değerli tanı yöntemi olan PTH ölçümü, 1963 yılında Berson ve arkadaşlarının kandaki küçük miktarlardaki hormonun ölçülebildiği özel radyoimmunoassay metodunu ortaya koymaları ile mümkün olmuştur.

PARATİROİD BEZ ANATOMİSİ

Normal olarak her biri;  5-7 mm boyunda, 3-4 mm eninde, 0.5-2 mm kalınlığında, 30-50 mg ağırlığında olmak üzere 4 paratiroid bez vardır. Alt paratiroid bezler genellikle üsttekilerden daha büyüktür. Bezler kırmızı-kahverengiden sarıya kadar değişen renklerde ve çeşitli şekillerde olabilirler. % 6 olguda beş, % 0,4 olguda da altı paratiroid dokusu tanımlanmıştır.

Paratiroid bezlerin olası şekilleri ve görülme oranları

 
Paratiroid bezlerin fonksiyonları nelerdir?

Paratiroid bezler salgıladıkları PTH ile kalsitonin ve D vitamini eşliğinde vücudun kalsiyum ve fosfor dengesinin sağlanmasına yardım ederler. PTH, 84 amino asitten yapılı bir polipeptid zinciridir. Aktif şekline karaciğerde ayrılır. PTH salınması düşük iyonize kalsiyum düzeyleri ile uyarılır, yüksek iyonize kalsiyum düzeyleri ile baskılanır. PTH, kalsitriol ve magnezyum ile birlikte kemik yıkımını ve kemiklerden hücre dışı sıvıya kalsiyum ve fosfor salınışını uyarır. Böbreklerde kalsiyum ve magnezyumun geri alınımını artırır.  PTH aynı zamanda böbreklerde fosfor ve bikarbonat atılımını artırır.

Günlük kalsiyum döngüsü

 
Paratiroid bez hastalıkları nelerdir?

Paratiroid bez hastalıkları genel olarak kendilerini hiperparatiroidi tablosu ile gösterirler ve paratiroid bez cerrahisinde hiperparatiroidi önemli bir yer tutar. Hiperparatiroidi geleneksel  olarak primer, sekonder ve tersiyer olmak üzere üç kategoriye ayrılmıştır. Primer hiperparatiroidi otonom faaliyet gösteren bir bezin aşırı PTH üretmesi ile oluşur ve hiperkalsemi ile sonuçlanır. Sekonder hiperparatiroidi hipokalsemi veya D vitamini eksikliğinde PTH yapımının uyarılması sonucu oluşur. Tersiyer hiperparatiroidi böbrek yetmezliği zemininde, uzun süreli sekonder hiperparatiroidisi olan hastaların otonom fonksiyon gören bezleri sonucu oluşur.

Primer hiperparatiroidi

Primer hiperparatiroidi kalsiyum ve paratiroid bezler arasındaki normal feedback-geri besleme kontrolün ortadan kalkması ile oluşur. Bu şekildeki klinik tabloda, paratiroid bezler yükselmiş serum kalsiyum düzeylerinden bağımsız bir şekilde hareket ederek hormon üretmeye devam etmektedir. Bir başka deyişle otonom faaliyet gösteren bir bezin aşırı PTH üretimi söz konusudur ve hiperkalsemi ile sonuçlanır. Her yaşta görülebilir ancak genç yetişkinlerde, orta yaşlarda ve kadınlarda daha sıktır. Eskilerde hastalığın ileri dönemlerinde ortaya çıkan iskelet sistemi ve böbrek bulguları oldukça sık gözlenirken, bugünlerde rutin olarak kullanılmaya başlanan kan ölçümleri, kalsiyum metabolizması ile ilgili bozuklukların daha erken ve asemptomatik dönemde tanınmasını sağlamıştır. ABD’ de her 100.000 kişiden 28’ inde primer hiperparatiroidi olduğu, ilerleyen yaşla bu oranın 154/100.000’ e çıktığı rapor edilmiştir. Kadınlarda 2 misli daha fazla gözlenmekte ve özellikle olguların % 60-65’ ini menapoz sonrası kadınlar oluşturmaktadır.

Primer hiperparatiroidinin en sık nedeni paratiroid adenomlarıdır (% 90). Bez hiperplazisi (% 8), ve paratiroid karsinomu (% 1) diğer nedenlerdir.

Paratiroid adenomu

Paratiroid adenomu olguların  hemen tamamına yakınında tek bir bezde gözlenir. Diğer bezlerin aktivitesi baskılanmıştır. İlgili literatürde % 2-4 oranında olduğu bildirilen aynı hastada iki veya daha fazla paratiroid adenomunun bulunabileceği görüşü herkes tarafından kabul edilmiş bir durum değildir ve bazıları bu olgularda hiperplazinin yanlışlıkla adenom olarak algılandığını düşünmektedir. Paratiroid adenomları, kadınlarda daha sıktır ve erkeklerde biraz daha erken yaşlarda olmak üzere 45 yaş civarında gözlenirler. Ailevi olmayan adenomda iki genetik mutasyon tanımlanmıştır. Arnold ve ark, tarafından yakın zamanda yeniden gözden geçirilen bu mutasyonlardan biri Cyclin D1/PRAD1 onkogen, diğeri MEN tip I tümör supresör genidir.

Paratiroid hiperplazisi

Primer hiperparatiroidinin ikinci önemli nedeni bez hiperplazileridir. Paratiroid bez hiperplazisi; primer, sekonder veya tersiyer olabilir. Primer paratiroid hiperplazisi genellikle ailevi geçiş gösteren özellikte olup, iki değişik şekilde ortaya çıkar. Nodüler veya ana hücreli hiperplazide sıklıkla asimetrik olmak üzere tüm bezler büyümüştür. Ana hücreli varyantlarda aynı anda tüm bezlerde hiperplazi olmayabilir ve bu alt şekil MEN sendromlu hastalarda sık gözlenen şekildir. Ailevi şekil sadece hiperparatiroidi tablosu ile olabileceği gibi MEN 1 ve MEN 2A ile birlikte olabilir. Yine nadiren Graves hastalığı veya Hashimoto hastalığına benzer şekilde otoimmün lenfoblastik bir infiltrasyonla giden kronik bir inflamatuvar patoloji ile paratiroid hiperplazisi birlikte olabilmektedir.

Paratiroid karsinomu

Paratiroid karsinomunun histolojik olarak ilk defa 1906 yılında Quervain tarafından dökümante edildiği, tümör ile hiperparatiroidi ilişkisinin de ilk defa 1938 yılında ortaya konulduğu bildirilmektedir. Paratiroid karsinomları genellikle fonksiyonel olup hiperparatiroidiye neden olurlar. Nadiren fonksiyon görmeyen şekiller olabilmektedir. Geniş bir yaş yelpazesinde ve erkeklerde daha fazla olarak gözlenirler. Bazı serilerde görülme oranı % 4-5 gibi verilmekle birlikte bu yüksek oranın, yanlış tanı konulması ile ilişkili olduğu düşüncesi hakimdir. Bu olguların bir kısmının adenom olduğu fikri daha akla yatkın gelmektedir. Ancak adenom veya hiperplazi ile birlikte in situ karsinom odakları da tarif edilmiştir. Adenomların nadiren klinik olarak palpe edilebilmesine karşılık karsinomlar sıklıkla büyüktür ve palpe edilebilir şekildedir.

Paratiroid bezlerin oldukça nadir gözlenen kanserlerini, özellikle primer hiperparatiroidi ile birlikte çok yüksek kalsiyum düzeyi olan, daha önce çıkartılmış anormal paratiroid bezin lokalizasyonunda nüks kitle ile gelen veya bezlere uyan bölgede boyunda sert hareketsiz bir kitle  olan hastalarda akla getirmek gerekir.

Adenomlara nazaran daha soluk ve serttirler ve çevre dokulara invazyon gösterdikleri için kolayca ayrılamazlar. Histopatolojik olarak paratiroid dokusu ve hücrelerine benzer bir görünüm vardır. Ancak kanser tanısını akla getiren bir takım bulgular görülebilir. Komşu dokulara veya damarlara invazyon gözleniyor ise tanı konulmasında bir zorluk olmaz. Diğer özellikler artmış mitotik aktivite (adenomlarda nadirdir) ve tümör içerisinde uzanan kalın fibröz bandlardır. Paratiroid kanserli olguların yaklaşık % 30’ unda lokal nüks ve uzak metastaz gelişmektedir. Bu durum boyun lenf nodlarına ve akciğere olan yayılımla ilişkili olup böyle bir gelişmede şiddetli hiperparatiroidi tablosu ortaya çıkmaktadır.

Sekonder hiperparatiroidi

Sekonder hiperparatiroidi, sekonder paratiroid hiperplazisi ile ilgili olup sıklıkla böbrek yetmezliğine bağlı gelişen kronik hipokalsemiye(kalsiyum düşüklüğü) cevap olarak ortaya çıkar. İntestinal malabsorpsiyon, D vitamini eksikliği, renal tübüler nekroz ve yalancı hipoparatiroidiye bağlı olarak da görülebilir. Kronik böbrek hastalarının erken tanı ve tedavisi nedeniyle günümüzde görülme sıklığı giderek azalmaktadır. Renal replasman tedavisi alan hastaların büyük bir kısmında bir miktar hiperparatiroidi tablosu mevcuttur. Bu özellikle hipofosfateminin kontrol edilemediği ve D vitamini takviyesinin yeterli düzeyde yapılmadığı durumlarda daha belirgindir.

Tüm bezlerde orta derecede hiperplazi vardır ve alttakiler daha belirgin olarak bezler büyümüştür.

 
Tersiyer hiperparatiroidi
Otonom ikincil hiperplazi olarak da bilinen tersiyer hiperplazi de, öncül hipokalsemisi ve sekonder hiperparatiroidisi olan hastalarda gelişir. Uzamış paratiroid bez uyarımı bir veya daha fazla bezde adenoma benzer nodüller oluşması ile birlikte giden otonom değişimlere yol açar. Tek bir nodül söz konusu olduğunda bunun primer hiperparatiroidi de gözlenen adenomdan ayırt edilebilmesi mümkün olmayabilir. Sadece histopatolojik kriterlere dayanarak tersiyer hiperplazi tanısı konulması zor olabilecektir. Bu nedenle klinik, biyokimyasal ve histopatolojik özellikler bir arada değerlendirilmelidir.

Hiperparatiroidi bu klinik tablolar yanında bazı paratiroid dışı patolojilerle birlikte olabilmektedir. Bronşların yassı hücreli karsinomu ve renal adenokarsinomlar ektopik hiperparatiroidi ile en sık birlikte olanlardır. Yine paratiroidlerin tüberkülozu da nadir olarak hiperparatiroidi gelişmesine yol açabilir.

Klinik ve tanı

Primer hiperparatiroidili hastaların önemli bir kısmında başlangıçta herhangi bir şikayet gözlenmez. Olguların çoğu rutin yapılan kan tetkikleri sırasında saptanan kalsiyum yüksekliğinin araştırılması sonucunda tanınabilmekte ve % 80’ e yakın hastada hiperkalsemi dışında hastalığa veya komplikasyonlarına ait semptom olmamaktadır.

Hiperkalseminin en önemli nedenlerinden biri primer hiperparatiroidi diğeri malignansilerdir ve olguların % 90’ını oluştururlar. Ayaktan takip edilen hastalarda hiperparatiroidi, yatan hastalarda kanserler ön plandadır. Bunlar dışında hiperkalsemiye neden olabilecek pek çok klinik antite söz konusudur ve ayırıcı tanıda bunlar da göz önünde bulundurulmalıdır.

Primer hiperparatiroidi

Adenom, hiperplazi, karsinom, ailevi, MEN 1, MEN 2A

Malignansi

Yaygın kemik metastazları, malignansi ile ilgili hiperkalsemi, multiple myelom, lenfoma, lösemi

Diğer endokrin bozukluklar

Hipertiroidi, Addison hastalığı, Akromegali

Granülomatöz hastalıklar

Sarkoidoz, tüberküloz, histoplazmoz, koksidioidomikoz, lepra, berilyoz

İlaçlar

Kalsiyum, A veya D vitamini intoksikasyonu, tiyazidler, lityum, östrojen ve antiöstrojenler, süt-alkali sendromu

Böbrek yetmezliği

D vitamini verilmesi, transplantasyon sonrası, diyaliz, akut tübüler nekrozun diüretik fazı

Diğer nedenler

Ailevi hipokalsiürik hiperkalsemi, immobilizasyon, Paget hastalığı

 
Hiperparatiroidi-hiperkalsemi tanısında ilk adım, ucuz ve hemen her yerde ölçülebilmesi mümkün olduğu için, total serum kalsiyumunun tayinidir. Plazma kalsiyumunun % 40’ ı özellikle albümine olmak üzere plazma proteinlerine, % 10 kadarı sitrat ve diğer plazma anyonlarına bağlı olarak bulunur. Geriye kalan % 50 kalsiyum serbest iyonize kalsiyum şeklindedir. Pratikte serum kalsiyum değeri yüksek olarak saptanan hastalarda hekim bu değeri doğrulamak isteyerek bir ölçüm daha yapacaktır. Dehidratasyon, bazı ilaç kullanımları serum kalsiyum değerlerinde geçici yükselmelere neden olabilir. Bu şekildeki bir değerlendirmede serum albümin düzeyinin bilinmesi de zorunludur. Albümin 4’ den düşük ise kalsiyum düzeltmesi yapılması gerekecektir. Her bir dL serumdaki 1 gr albümin 0.8 mg/dL kalsiyum bağlar. Düzeltilmiş kalsiyum: Total kalsiyum - 0.8 (albümin-4.0) formülü ile serum albümin düzeylerindeki değişikliklere göre total serum kalsiyum düzeltilmesi yapılabilir. Normal kalsiyumun üst sınırları laboratuarlar arasında değişik şekillerde verilebilmektedir. Genellikle ısrarlı bir şekilde serum kalsiyum düzeyi 10.3 mg/dL veya daha yüksek olan hastalar hiperkalsemik olarak kabul edilmektedir.

Hiperparatiroidi-hiperkalsemi düşülen hastalarda kalsiyum ile birlikte mutlaka yapılması gereken ikinci ölçüm; PTH düzeyinin belirlenmesidir. Hiperkalseminin PTH fazlalığından kaynaklanmadığı durumlarda PTH düzeyleri ölçülemeyen veya düşük düzeylerde olacaktır. Primer hiperparatiroidide ise kalsiyum ile birlikte PTH’ de artmış olarak saptanacaktır. Adenomun büyüklüğü ile dolaşımdaki PTH düzeyi ve hiperkalseminin şiddeti arasında ilişki olduğu düşünülmektedir. Bazı durumlarda PTH’ nin normal değerlerde olabileceği unutulmamalıdır. Serum PTH ve kalsiyum düzeylerinde olağanüstü artışlarda (>13mg/dL) daha önce de ifade edildiği üzere paratiroid karsinomu akla getirilmelidir.

Kalsiyum ve PTH yüksekliğinde takip eden adımda, cerrahi girişim yapmadan önce 24 saatlik idrarda kalsiyum ölçümü yapılmalıdır. Bu bir taraftan ailevi hipokalsiürik hiperkalsemiyi ayırt etmek diğer taraftan primer hiperparatiroidisi olup da asemptomatik olan hastalarda cerrahi girişimin ne zaman yapılacağına karar vermekte yararlı olacaktır. Ailevi hipokalsiürik hiperkalsemili hastalarda hücre dışı kalsiyum sensöründe bir mutasyon vardır ve bu böbrekte tübüler geri emilimi artırarak 24 saatte atılan idrar kalsiyumunun 150 mg’ ın altına inmesine yol açar. Bu hastalar ömür boyu asemptomatik olarak kalacak ve cerrahi bir girişim gerekmeyecektir. Ailevi hipokalsiürik hiperkalsemi tanısını kesinleştirmek için kalsiyum/kreatinin klirens oranının hesaplanması doğru bir yaklaşım olacaktır.

Cerrahi öncesi adımda özellikle hiperkalsemili ancak normal PTH düzeyli hastalarda malignansilerle ilişkili hiperkalsemiyi de akla getirmek gerekir. Bu klinik tabloda malignansi, PTH-related protein (PTHrP) olarak adlandırılan bir protein üretmektedir. Yeni gelişmeler bu proteinin serumdaki varlığının saptanabilmesine olanak vermektedir ve tüm bu şekildeki hastalarda araştırılmalıdır. Hiperkalsemi/hiperparatiroidi tanısına gidilirken yapılan diğer laboratuar çalışmalar topluca tabloda gösterilmiştir.

  Albümin

Her ne kadar iyonize kalsiyum düzeyleri albüminden etkilenmese de serum total kalsiyum düzeyleri serum albümin düzeyleri ile doğrudan ilişkilidir.      

Alkalen fosfataz

Karaciğer hastalığı olmadığı halde yükselmiş değerler aç kemik fenomenini ve cerrahi sonrası kalsiyum desteği gerekeceğini akla getirir.

Fosfor

Normal olarak düşüktür, yüksek ise böbrek yetmezliği veya fazla fosfor alımı düşünülür.

 Klorür

PTH’ nin, bikarbonatın böbrekten geri emilimini azaltması sonucu klorürün böbreklerden emiliminin artmasına bağlı olarak yüksektir. Klor/Fosfor oranı 33’ den fazla ise hiperparatiroidi akla getirilmelidir.

BUN ve Kreatinin

Böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi böylece primer hiperparatiroidi ile diğer hiperparatiroidi şekillerini ayırt edebilmede yararlıdır.

Kemik dansitometresi

Kemik değişikliklerinin ve rezorbsiyonunun derecesinin belirlenmesi ile cerrahi girişim endikasyonu konulmasında.

 
Hastalar; peptik ülser, hipertansiyon gibi tanılar ile tedavi ediliyor olabilirler veya yorgunluk, kabızlık, susuzluk hissi ve fazla miktarda idrar çıkarma gibi hiperkalsemiye işaret eden semptomlar ile birlikte olabilirler.

Primer hiperparatiroidide potansiyel olarak etkilenecek ve zarar görecek iki önemli organdan biri böbrekler diğeri iskelet sistemidir. Böbrekler ile ilişkili hastalıklar; böbrek taşları oluşması veya parankimde yaygın kalsiyum fosfat kompleksi birikmesidir. Hastalarda sık idrara çıkma, kanlı idrar gibi şikayetler olabilecektir. Klasik iskelet sistemi lezyonları; kemik rezorpsiyonu, kemik kistleri, brown tümörler ve yaygın osteopenidir. Hastalarda kemik ağrıları, vertebralardaki osteopeniye bağlı olarak boyda kısalma, kollajen kaybına bağlı olarak gelişen eklemlerin aşırı hareketliliği gibi semptomlar bulunabilecektir. İskelet sistemi ile ilgili bulgular düz grafiler, BT ve kemik sintigrafileri ile araştırılabilir. Böbrek fonksiyonları da araştırılmalı intravenöz pyelografi ile böbrek taşı bulunup bulunmadığı incelenmelidir.
 
 

Hiperparatiroidi, düz el bilek grafisi özellikle sekonder hiperparatiroidide belirgin olan periost altı kemik rezorpsiyonu görülmekte

 

Tüm vücut sintigrafisi

 
Brown tümör nedir? Tedavide neler yapılır?
Kemik bulguları sık gözlenmemekle birlikte, paratiroid bezler ile ilgili bir cerrahi girişimi gündeme getirirler. Baş boyun bölgesinde rastlanabildiği için brown tümörlerden bahsetmek yararlı olacaktır. Bu bölgede en sık gözlendiği yer mandibula-alt çene olup maksillada-üst damak  da nadir olarak görülebilmektedir.
 

Brown tümörler kemik rezorpsiyonu olan bölgelerde gelişen lezyonlardır.

Klinik olarak bu tümörler yavaş büyüyen ağrısız kitleler şeklinde kendilerini gösterirler. Tanı, genellikle şüphelenildiğinde yapılacak; alkalen fosfataz ve PTH ölçümleri ile konulabilecektir. Radyolojik olarak belirgin sınırları olan kistik lezyonlar şeklinde gözlenirler. Lezyon boyutlarının belirlenmesinde bilgisayarlı tomografi (BT), tanı konulması ve tedavide kemik ve paratiroid sintigrafisi yararlı olabilecek incelemelerdir.

 
Brown tümörlerin tedavisi, esas olarak asıl patolojinin yani hiperparatiroidi tablosunun düzeltilmesini hedef almalıdır. Bir başka deyişle paratiroidektomi gereklidir. Hiperparatiroidi tablosu ortadan kalktığında bu tümörler büyük bir oranda kaybolabilmektedir. Nadiren doku tanısı, fonksiyonel ve kozmetik nedenlerle kemikteki tümörün de çıkartılması gerekli olabilmektedir.

Hiperparatiroidi tedavisi

Hafif hiperkalsemisi olan asemptomatik primer hiperparatiroidili hastalara yaklaşım olarak tıbbi tedavi veya muntazam takip seçilebilir. Mayo klinikte yapılan bir araştırmada 10 yıl süre ile takip edilen bu hastalardan sadece % 29’unda cerrahi girişim gerekmiştir. Hafif hiperparatiroidili olgular veya cerrahi bir girişimin yapılamayacağı hastalarda uygulanabilecek tıbbi tedaviler mevcuttur.

Hiperparatiroidi ile ilişkili hafif hiperkalsemili menapoz sonrası kadınlarda östrojen tedavisi oldukça yararlı olabilmektedir. Bu tedavinin yapılamadığı meme kanseri riski olan kadınlarda ve erkek hastalarda yakın takip uygun yaklaşım olacaktır. Takip altına alınan hastalarda yılda iki defa serum kalsiyum düzeyleri ve 24 saatlik idrarda kalsiyum ölçümleri ile yılda bir yapılacak kemik dansitometrisi yeterli olacaktır.
 
Hiperkalsemik kriz, kemik rezorpsiyonunda hızlanma ile serum ve idrarda kalsiyum düzeylerinde aşırı artışa yol açan, ilerleyici ve sık gözlenmeyen bir hiperparatiroidi tablosudur. Klinik bulgu olarak hastalarda; iştahsızlık, kusma, kabızlık, dehidratasyon, akut pankreatit, Q-T aralığında kısalma, dijital alkaloidlerine olan artmış duyarlılık, sık idrara çıkma, böbrek taşları, apati, uykuya meyil, koma söz konusu olup tedavi edilmez ise ölümle sonuçlanabilir.

Hiperparatiroidinin aniden bir kriz tablosuna dönüşmesinde rol oynayan faktörler tam olarak anlaşılamamıştır. Bazı olgularda viral veya bakteriyel enfeksiyon, travma veya geçirilmiş bir cerrahi girişim dikkat çekicidir. Sadece serum kalsiyum değerlerine bakılarak hiperkalsemik bir kriz tanısı konulması doğru olmaz. Zira serum kalsiyum değeri 20 mg/dL’ nin üzerinde olduğu halde asemptomatik olabilen hastalar olabildiği gibi, bu değerin 14 mg/dL’ nin altında olduğu hiperkalsemik krizli hastalar olabilmektedir. Akut şiddetli bir hiperkalsemi, malignansi varlığında da ortaya çıkabilir. Malignansiyi normal serum PTH düzeyleri, yaygın kemik metastazları ve yükselmiş PTHrP düzeyi ile primer hiperparatiroididen ayırt etmek mümkün olabilecektir. Esasen hiperkalsemi tedavisi değişmeyecektir.
 
Hiperkalsemik krizin tedavisinde; dehidratasyonun düzeltilmesi, kalsiyumun böbrekten atılımının artırılması, hızlanmış kemik rezorpsiyonunu baskılamak ve altta yatan nedeni tedavi etmek ana hedeflerdir.

Primer hiperparatiroidi semptom ve bulguları olan tüm hastalarda cerrahi girişim akla getirilmelidir zira bu hastalarda cerrahi yegane küratif tedavidir.

Kemik dansitometri ölçümlerinde omurlarda hafif derecede de olsa demineralizasyon gözlenmesi, diğer kemik lezyonlarının ortaya çıkması, nefrolitiazis, nefrokalsinozis, böbrek fonksiyonlarında azalma, pankreatit, peptik ülser veya paratiroid krizi gibi tablolarda da cerrahi endikasyon söz konusudur.

Serum kalsiyum düzeyinin 12 mg/dl ve idrar kalsiyum düzeyinin 400 mg/24 saat üzerinde olması da cerrahi girişim endikasyonudur. Cerrahi açıdan diğer endikasyonlar; adale zayıflığı ve yalancı gut ile birlikte kondrokalsinozis gibi nöromusküler veya musküloskeletal semptomların varlığıdır.

 

NIH mutabakatı

Irvin ve Carneiro

Semptomlu hastalar

Semptomlu hastalar

50 yaş altı hastalar

50 yaş altı hastalar

Normal değerin 1-1.6mg/dL veya daha fazla üzerinde hiperkalsemi

Normalin 1mg/dL dan fazla üzerinde bir hiperkalsemi

İdrar kalsiyumu > 400 mg/gün

Kemik dansitesi, eşlenmiş popülasyona göre >2 standart sapma (z-score>2

 İdrar kalsiyumu >300 mg/gün       

 Z skor: -1.0

İlerleyen hastalık

Primer hiperparatiroidide cerrahi girişim endikasyonları
 
Primer hiperparatiroidili hastaların çoğu yaşlı olduğu için ilave hastalıkları nedeniyle cerrahinin riskli olacağı hastalara sık rastlanabilecektir. Bu gibi hastalarda, her ne kadar veriler güvenilirlik ve etkinlik açısından tatmin edici düzeyde olmasa da, bazı tıbbi seçenekler söz konusudur.

Primer hiperparatiroidili hastalarda kalsiyum kısıtlanması ve kalsiyumdan fakir diyet uygulaması daha sonra PTH düzeylerini artırdığı için önerilmemektedir. Yeni uygulamalar hastaların günde 1000-1200 mg kalsiyum alması şeklindedir. D vitamini düzeyleri normal olan hastalarda günde 1000 mg kalsiyum herhangi bir istenmeyen etki olmadan kullanılabilir.

Sekonder hiperparatiroidiyi önlemek tedavi etmekten daha kolaydır. Bu da yeterli D vitamini replasmanı ve fosfor alımının azaltılması ile sağlanabilecektir. Bir başka deyişle kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda D vitamini eksikliği, hiperfosfatemi ve hiperparatiroidizm olacaktır. Kalsiyum tuzları (2-6 gr/gün kalsiyum karbonat/ağızdan) ve D vitamini analogları ile oldukça iyi sonuçlar alınabileceği bildirilmektedir. İlave tedbirler olarak diyette fosfat kısıtlanmalı (< 600 mg/gün), fosfat bağlayan antasitler düşünülmeli, ve yeterli bir diyaliz ile asidoz düzeltilmelidir.

İleri dönem böbrek yetmezliği olan hastaların hemen tümü sekonder hiperparatiroidi ve yüksek serum PTH düzeyi nedeniyle kemik hastalığı bulguları gösterir. Cerrahi, tıbbi tedaviye cevap alınamayan hastalarda gündeme getirilmelidir ki yaklaşık olarak hastaların 1/3’ ünde gerekli olabilmektedir.

 

 

Renal transplantasyon adayı olan hastalarda hiperkalsemi

Başarılı renal transplantasyon geçirmiş hastalarda hiperkalsemi

İskelet deformiteleri,  patolojik kırıklar,

Kemik tümörleri (Brown tümör) gelişmesi

Kemik ağrıları, yaygın kalsifikasyonlar

Kalsiyum ile fosfor değeri çarpımının 70’ den büyük olması

 
Kalsifleksi, kronik böbrek yetmezliğinde ortaya çıkan hiperparatiroidinin hayatı tehdit eden bir komplikasyonu olup paratiroidektomi endikasyonu olan bir diğer tablodur. İlerleyici şekilde deri iskemisi ve nekrozu ile sonuçlanan vasküler-damarsal kalsiyum depolanması söz konusudur. Tipik olarak ekstremiteleri tutar, gangren ve sepsis ile sonlanır. Hemodiyaliz hastalarının yaklaşık olarak % 4’ ünde ve tipik olarak genel sağlık durumu iyi olmayanlarında gözlenir. Eşlik eden ağrılı ve kaşıntılı ülserler paratiroidektomi yapılmadan düzelme göstermez. Bu hastalarda paratiroidektomi ile yaşam oranları ikiye katlayarak % 65’ lere kadar çıkmaktadır. Tanıda deri biyopsisi yararlı olacaktır.

Hiperparatiroidide cerrahi kararı nasıl alınır?

Primer hiperparatiroidi tedavisinde endokrinolog ile cerrah, cerrah ile radyolog, nükleer tıp uzmanı ve patolog arasında uyumlu bir diyalog son derece önemlidir. Sekonder ve tersiyer hiperparatiroidi de cerrahi girişim kararının alınmasında bir nefroloji uzmanının mutlaka yer alması gerekir.

Hiperparatiroidinin cerrahi tedavisinde hedef; patolojinin tam olarak belirlenmesi ve belirlenen nedenin nüks ve komplikasyonlara yol açmadan ortadan kaldırılabilmesidir. Neden olan paratiroid bez veya bezlerin saptanabilmesi bazen zor olabilir, hatta patolog bile bu konuda zorlanabilir. Daha sınırlı ve daha az komplikasyon riski olan bir cerrahi girişim için patolojik bez veya bezlerin cerrahi öncesi belirlenebilmesi önemli avantajlar sağlayacaktır.

Paratiroid bezlerin görüntülenmesi

Paratiroid bezlerin görüntülenmesi, tanı amacıyla olmaktan ziyade uygulanacak bir cerrahi girişimden önce, bezlerin yerlerinin saptanmasını hedef alır. Konu ile ilgili olarak; yüksek çözünürlüklü ultrasonografi (US), bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MR), thallium 201 (Tl201) ve technetium-99m (Tc99m) un birlikte uygulandığı ikili radyoizotop çalışmalar gibi noninvaziv yöntemler yanında selektif venöz kateterizasyon ve digital substruction angiography (DSA) gibi invaziv yöntemler söz konusudur.

 
Deneyimli bir cerrahın hastalıklı bezleri ilk defa yapılacak bir girişimde bulma şansı % 92-98’ dir. Buna karşılık en iyi görüntüleme yöntemlerinin sensitivitesi % 80 dolayındadır. Ancak bir tek bezi ilgilendiren bir adenom varlığında patolojinin hangi bezde olduğunun bilinmesi cerrahı tüm paratiroidleri araştırmaktan kurtaracak, doğruca ilgili bezin çıkartılması sağlanabilecek ve böylece daha kolay, daha çabuk ve daha az morbidite ile sorun çözümlenebilecektir. Boynun değerlendirilmesinde ilk tetkik olarak US önerilebilir. Ektopik lezyonların tanınmasında US yetersiz kalmaktadır. Bu durumlarda BT veya MR ön plana geçmelidir.

Daha önce paratiroid eksplorasyonu veya özellikle de orta boyun bölgesini de ilgilendiren bir cerrahi geçirmiş hastalarda yeniden yapılacak bir ameliyat öncesi patolojik bez veya bezlerin belirlenebilmesi çok daha önemli bir konudur ve bu olgularda eldeki tüm imkanlar kullanılmalıdır. Kontrast madde ile desteklenmiş BT ve MR bu konuda yardımcı olacaktır. Gadolinium-DTPA,  MR’ da oldukça yaygın olarak kullanılan bir kontrast maddedir ve hipervasküler bir yapıda olan paratiroid bezlerin araştırılmasında oldukça yararlı olabilecektir.

US ve sintigrafinin birlikte kullanımı ile bez lokalizasyonunun % 84.6 oranında doğru olarak belirlenebileceği bildirilmiştir. Günümüzde Tc-99m MIBI sintigrafi oldukça yaygın olarak kullanılan ve güvenilir bir yöntem olarak görülmektedir. Cerrahi sırasında el detektörü kullanımı da tarif edilmiştir. Bu şekilde Tc-99m MIBI sintigrafi ile önceden belirlenmiş adenomlarda boynun iki taraflı açılması ve araştırılmasına gerek kalmayacaktır. Özet olarak söylemek gerekirse primer hiperparatiroidili hastalarda paratiroid bezlerin araştırılmasında şu şekilde bir algoritm izlenebilir.

 

 
Cerrahi tedavi

Özellikle primer hiperparatiroidi tedavisinde olmak üzere paratiroid bez cerrahisinde son yıllarda önemli gelişmeler olmuş ve eskilerde uzun süreler alan girişimler bugün, ayaktan yapılan ve sıklıkla 20-30 dakikada sonlanan operasyonlara dönüşmüştür. Cerrahi öncesi lokalizasyon teknikleri ile ilgili bezin belirlenebilmesi, gama probe kullanımı, operasyon sırasında hızlı PTH ölçümü gibi yöntemler bu değişimde önemli rol oynamışlardır ve minimal invaziv paratiroid cerrahisi nosyonu doğmuştur.

Paratiroid bez ile ilgili cerrahi girişimler genellikle genel anestezi altında uygulanır. Ancak lokal anestezi altında da yapılabilir. Hastanın pozisyonu, insizyon, fleplerin kaldırılması ve tiroid bezin ortaya konulması safhaları tiroidektomi tekniği ile aynıdır.

Primer hiperparatiroidi tedavisinde cerrahi
Adenom cerrahisi

Daha önce de ifade edildiği üzere primer hiperparatiroidinin en önemli nedeni adenomlardır ve patolojik bez veya bezler eksplorasyon sırasında yaklaşık olarak olguların % 95’ inde doğru bir şekilde belirlenebilmektedir. Komplikasyon oranı düşüktür ve ilk defa eksplorasyon uygulanan olgularda rekürren sinir(ses teli siniri) yaralanması % 1’ den azdır. Bu oran yinelenen operasyonlarda % 5’ lere kadar çıkar. Yine önemli bir komplikasyon olan hipoparatiroidi ilk defa cerrahi girişim uygulananlarda gözlenmez iken tekrar ameliyat edilen hastalarda % 2.7-16 arasında görülür. İlk cerrahi girişim genellikle olguların % 85-95’ inde başarılı olur. Bu oran tekrarlanan uygulamalarda % 78-90 düzeyindedir.

Çıkartılacak paratiroid bezin önceden belirlenmediği durumlarda yeri daha sabit olan üst bezlerin eksplorasyonundan başlanılması akılcı olacaktır. Eğer üst bezler belirlenip biyopsi yapıldığında normal olarak rapor edilirler ise alt bezlerin ortaya konulmasına geçilir. Alt bezler lokalize edilemez ise tiro-timik ligaman araştırılır. Alt paratiroid bezlerin yaklaşık % 44’ü bu oluşum içerisindedir.
 
Tiro-timik ligaman içerisinde da paratiroid bez saptanamaz ise boynun alt kısımlarında timusun üst boynuzları diseke edilerek çıkartılır. Zira alt bezlerin % 17’ si timus içerisindedir. Alt bez timus içerisinde de yoksa % 8 oranında alt bezlerin tiroid bez içerisinde olduğu bilgisi ile aynı tarafa tiroid lobektomi yapılır. Tiroid lobektomi, son adım olarak yukarıdaki aşamaları takiben ve üç bezin histopatolojik olarak normal olduğunun belirlenmesini takiben yapılmalıdır.


Dikkatli, titiz ve yukarıda anlatıldığı şekilde yapılmış ilk eksplorasyonun başarısızlığı girişimin sona erdirilmesini gerektirir. Son adım olarak tanımlanabilecek olan median sternotomi öncesi hasta yeniden değerlendirilmeli ve lokalizasyon işlemleri tamamlanmalıdır. Bu şekildeki bir yaklaşımla, median sternotomi,  olguların ancak % 1-2’ sinde gerçek anlamda gerekli olacaktır. Median sternotomi gereken 33 hastalık bir seride olguların % 30’unda mediastende anormal paratiroid dokusu saptanmamış olup patolojik mediastinal paratiroid bezlerin % 64’ü timus içerisinde gözlenmiştir. Timusun mediastinal parçasının da çıkartılması ile daha iyi sonuçlar alınabilecektir.

Hiperplazide cerrahi

Paratiroid hiperplazisinde cerrahi daha zor olup sonuçlar daha az tatminkardır. Genel olarak kabul gören iki tür yaklaşım vardır; 1) Subtotal (3,5 bez) rezeksiyon, 2) Total (4 bez rezeksiyonu + ototransplantasyon).

Subtotal rezeksiyon sonuçları oldukça çeşitlidir. Bu yaklaşımda % 13’ lere varan sebat eden hastalık, % 11-16 dolayında nüks ve % 5-15 arasında kalıcı hipoparatiroidi bildirilmektedir. Nüks oranları MEN 1 sendromlu hastalarda uzun süreli takipler sonunda % 50’ lere çıkmaktadır. Sendromda birden fazla bez tutulumu olduğu da göz önüne alındığında total paratiroidektomi + timektomi + ototransplantasyon uygun bir seçenek olacaktır. Bir diğer yaklaşım bezlerden birinin yarısının damarları ile birlikte korunması, diğer bezler ile birlikte timusun çıkartılmasıdır (3,5 paratiroidektomi + timektomi). MEN 1 sendromlu hastalarda cerrahi tedavide her iki yaklaşım şeklini de savunanlar vardır.

 
Medüller tiroid karsinomu ile birlikte olan MEN 2 sendromlu hastalarda önceliği feokromositoma cerrahisinin alması gerektiği unutulmamalıdır. Bu olgularda hiperparatiroidinin genellikle hafif olduğu göz önünde tutularak, medüller karsinom tedavisine yönelik olarak uygulanacak cerrahi sırasında sadece hiperplazi gözlenen bezlerin çıkartılması şeklinde bir konservatif yaklaşım sergilenmesi uygun olacaktır. Ailevi olmayan hiperplazilerde 3,5 bez rezeksiyonu, ailevi olanlarda ise total paratiroidektomi ve ototransplantasyon bir başka görüştür.

Paratiroid kanserinde cerrahi

Paratiroid bez karsinomu adenomun aksine özellikle trakeo-özofageal yarıkta olmak üzere çevre dokulara invazyon yapma eğilimindedir. Reküren sinir tutulumu vardır. Bu nedenle çevre sağlam dokularla birlikte rezeksiyon önemlidir. Aynı taraf tiroid bez lobunun da spesmene dahil edilmesi uygun bir yaklaşım olacaktır. Boyunda lenf nodu metastazı varlığında II-VII. bölgeleri içeren bir boyun diseksiyonu yapılmalıdır. N0 olgularda profilaktik boyun diseksiyonu ile ilgili fikir birliği yoktur. Genel olarak yavaş bir klinik seyir söz konusudur ve 5 yıllık yaşam oranı % 50 dolayındadır.

Sekonder ve Tersiyer hiperparatiroidide cerrahi

Sekonder ve tersiyer hiperparatiroidili hastalarda uygulanacak cerrahinin boyutları konusunda da değişik fikirler vardır. Subtotal paratiroidektomi (3,5 paratiroidektomi), otogreftleme yapmadan total paratiroidektomi, erken transplantasyon ile yapılan total paratiroidektomiler ileri sürülmüş girişimlerdir. Bunlar içerisinde en uygun girişim total paratiroidektomi yapılması ve küçük bir paratiroid bez parçasının hastanın devamlı kullanmadığı kolunda adale içerisine implante edilmesidir. Böylece hem hipoparatiroidi olasılığından korunacak hem de hiperplazi tekrar geliştiğinde lokal anestezi altında koldaki paratiroid dokusuna kolayca ulaşılacaktır.
 
   
  Bu sitede yayınlanan bilgiler sadece eğitim ve bilgi paylaşım amaçlıdır. Burada yer alan bilgiler, tedavi ve teşhis amacıyla kullanılmamalıdır.
  Bu sitede yayınlanan bazı resimler rahatsızlık uyandırabilir.

 

Prof.Dr.Sedat ÇAĞLI - Tiroid - Paratiroid Cerrahisi | Tiroid Cerrahisi

© Copyright 2014 Tüm hakları Prof. Dr. Sedat ÇAĞLI'ya aittir.
İçerikler hiçbir şekilde kopyalanamaz ve herhangi bir yerde kullanılamaz. Bu site en iyi Internet Explorer 7 ve üzerinde görüntülenir.