Prof.Dr.Sedat ÇAĞLI - Tiroid - Paratiroid Cerrahisi | Tiroid Cerrahisi
 

       
 















  Prof.Dr.Sedat ÇAĞLI - Tiroid - Paratiroid Cerrahisi | Tiroid Cerrahisi
 

Tiroid cerrahisi

Cerrahi, tiroid hastalıklarının özellikle de kanserlerinin tedavisinde oldukça uzun zamandan beri ve yaygın olarak uygulanmasına karşın, günümüzde halen tartışılan bir konudur. Tartışmaların yoğunluğu tiroid beze uygulanacak rezeksiyonun boyutları ve özellikle diferansiye tiroid kanserlerinde boyuna yaklaşım üzerindedir. Tartışmaların kaynağında, bir taraftan diferansiye tiroid tümörlerinde iyi prognoz(seyir),  nükslere ve metastatik yayılımlara rağmen yüksek yaşam oranları diğer taraftan oluşabilecek ciddi komplikasyonlar yatmaktadır.
 

Tarihçe
İlk başarılı tiroidektominin İspanya’ da 936–1013 yıllarında yaşamış Arap asıllı hekim Abu Al-Kasım Al-Zahravi tarafından yapıldığı bildirilmektedir. Zamanının en iyi hekimlerinden biri olarak bilinen ve batılılar tarafından Abulcasis olarak isimlendirilen Al-Zahravi üç cildi cerrahi ile ilgili olmak üzere otuz ciltlik “Al-Tasrif” olarak bilinen tıbbi ansiklobediyi yayınlamıştır. Kitabında özellikle baş boyun cerrahisi ve diş cerrahisi ile ilgili olmak üzere çeşitli cerrahi teknikler, kendi geliştirdiği aletler ile katgüt ve pamuk ipliğinden dikiş materyelleri tanımlanmıştır. Ancak çalışmaları daha sonra unutulmuş, yüzyıllarca tiroid cerrahisinde bir ilerleme olmamıştır. Ondokuzuncu yüzyılın ortalarına kadar tiroid cerrahisi, nodüllerin basit enükleasyonu, kısmi rezeksiyonlar ve arter bağlanmaları şeklinde yapılmakta olup,  mortalite oranı % 50 dolayında idi. Fransız Tıp Akademisi 1850’ li yıllara kadar tiroidin cerrahi olarak çıkartılmasını yasaklamıştı. Cerrahide yeni atılımların yapılabilmesi, eter anestezisi, antisepsi kavramı ve cerrahi aletlerin özellikle hemostatların tarif edilmesi ile 19. yüzyılın son çeyreğinde mümkün olabilmiştir. Avusturya, Viyana’ dan Billroth tiroid cerrahisinde bir lider olarak ortaya çıkmış, hastalar ve hekimler Avusturya’ ya akın etmeye başlamışlardır.  Billroth’ un katkısı ile mortalite oranı % 8’ lere düştü. İlk zamanki derslerde bile rekürren sinirin belirlenmesi, korunması ve yaralanmaması gereği çok kesin bir şekilde ifade edilmişti. Bezin total olarak çıkartılmasının tetaniye yol açacağı vurgulanmıştı. Konuya en büyük katkı Bern’ den Theodor Kocher’ den geldi. Kocher’ in öğrencileri problemlere çözüm bulabilmek için laboratuara girdiler. Kocher, in çabaları ile mortalite oranı 1889’ larda % 2,4’ e, yüzyılın sonunda da % 0,18’ lere düşmüştür. Tüm dünyaca bilinen kliniğinde, ölüm tarihi olan 1917 yılına değin 5000 den fazla hasta tedavi görmüştür. Kocher, total tiroidektominin miksödem olarak adlandırılan ve ölümcül seyredebilen bir tabloya neden olduğunu ve bu nedenle guatr tedavisinde subtotal tiroidektomi yapılması gerektiğini bildirdi ve bu bulgusu nedeniyle 1909 yılında Nobel ödülüne layık görüldü. Bu iki büyük cerrahın öğrencilerinden Amerikalı Halsted,  John Hopkins hastanesinde kendi tekniğini geliştirdi. Daha sonraları Minnesota’ dan  Charles Mayo ve Cleveland-Ohio’ dan George Crile esas olarak tiroid hastalıklarını tedavi için enstitüler kurdular.

Cerrahi teknik
Tiroid bezi hastalıklarının tedavisinde uygulanan cerrahi işlemler; kitle eksizyonu, parsiyel tiroidektomi, istmusektomi, subtotal tiroidektomi, bilateral subtotal tiroidektomi, total lobektomi+istmusektomi veya hemitiroidektomi, totale yakın tiroidektomi ve  total tiroidektomi olarak  sayılabilir.

 
 

Lumpektomi (L)

İstmusektomi (I)

Nodülün minimal çevre tiroid dokusu ile birlikte çıkartılması

Sadece istmusun çıkartılması

Parsiyel tiroidektomi (PT)

Nodülün geniş bir sınır ile daha büyük tiroid dokusu ile birlikte çıkartılması

Total lobektomi+istmuzektomi  (TL+İ)

Tiroidin bir lobunun istmus ile birlikte tamamen çıkartılması (Hemitiroidektomi)

Subtotal tiroidektomi (STT)

Bir veya her iki tiroid lobunun yarıdan fazla kısmının istmus ile birlikte çıkartılması

Totale yakın tiroidektomi (NTT)

Bir tarafta TLİ+ karşı taraf lobun  arka lateral kısmında % 10 dan daha az bir artık bırakılması

Total tiroidektomi (TT)

Her iki tiroid lobunun ve istmusun çıkartılması

 
Tiroid cerrahisinde; malignansi-kanser veya birden fazla nodül olasılığı, bazen frozen ile tanı konulamaması ve yeniden operasyonda artan komplikasyon riski göz önüne alındığında yapılacak en küçük cerrahi girişimin ipsilateral total lobektomi + istmusektomi olması gerektiği görülecektir. Bu girişim totale yakın ve total tiroidektominin de temelini oluşturur. Bir taraf lobun tamamının istmusun ortadan kesilerek birlikte çıkartılması işlemi hemitiroidektomi olarak isimlendirilir. Kanaatimizce bu işleme istmusun tamamını ilave etmek uygun bir yaklaşım olacaktır.

Deneyimli ellerde bu felsefe ile yapılacak tiroidektomi minimal morbidite-komplikasyon ve mortalitesi-ölüm olan bir cerrahi girişimdir. Bu sonuca ulaşabilmek için kapsamlı bir cerrahi öncesi değerlendirme, doğru endikasyon, uygun anestezi ve uygun cerrahi esastır.

Cerrahiden önce tüm hastalar RLS(ses teli siniri) yaralanması, tiroid ve paratiroid yetmezlik oluşabileceği konusunda uyarılmalıdır. Uzun süreli hatta hayat boyu, replasman tedavisine gereksinim olabileceği mutlaka belirtilmelidir. RLS’ ye olabilecek bir hasarla ilgili olarak ortaya çıkabilecak medikolegal konular dikkate alınarak tüm hastaların ameliyat öncesi dönemde mutlaka vokal kord(ses teli) muayenelerinin yapılmış olmasına dikkat edilmelidir. Hastalar cerrahi girişim öncesi genel sağlık açısından değerlendirilmeli, hormonal açıdan ötiroid-normal durumda olmalıdırlar.

Tiroid bez, trakea(hava yolu), RLS ve paratiroidler korunarak bunların üzerinden ayrılarak çıkarılır. Kanama kontrolü konusunda titiz davranılması, dokulara gereken hassasiyetin gösterilmesi ve kaliteli dikiş materyelleri kullanılması önemlidir. Tiroid yatağında anahtar oluşumlar; RLS, arka asıcı bağ (Berry ligamanı), alt tiroid arter ve paratiroid bezlerdir. Özel olarak cerrahi alet gerekmez. Ancak bazı durumlarda büyütücü gözlük veya mikroskop, bipolar koagülatör ve sinir stimülatörü yararlı olabilir.

Tiroid cerrahisinde ne tür anestezi kullanılır?

Endotrakeal tüp konularak uygulanacak genel anestezi en sık başvurulan anestezi şeklidir. Bu şekilde cerrahi manipülasyonlara bağlı bası ve laringeal spazm gibi olayların gelişmesi önlenebilecektir. Büyük bası yapan veya retrosternal guatrlarda laringotrakeal deviasyon nedeniyle entübasyonun zor olacağı düşünülmemeli, hemen daima entübasyon bu hastalarda da mümkündür.

Lokal anestezi direkt infiltrasyon veya iki taraflı servikal blok veya her ikisi birden uygulanarak ve sedasyon ile sağlanabilir. 1900’ lü yılların başlarında genel anestezi ile ilgili ciddi riskler nedeniyle sık uygulanan bu yaklaşım bu tür uygulamaların giderek daha emniyetli duruma gelmesiyle birlikte tiroid ameliyatlarının genel anestezi altında yapılması rutin bir uygulama olmuştur.


TİROİD CERRAHİSİ HANGİ AŞAMALARDAN OLUŞUR?

1-Hastanın uyutulması, uygun pozisyon verilmesi ve ameliyat sahasının hazırlanması
Hasta ameliyat masasına sırtüstü pozisyonda yatırılır. Genel anestezi altında yapılacak cerrahi girişimde, endotrakeal tüp konularak genel anestezi uygulanmasını takiben, boyun arkaya doğru ekstansiyona getirilerek tiroid bezin öne ve yukarıya doğru belirginleşmesi sağlanır. Omuz altlarına bir rulo konulur ve baş arkasına konulacak desteklerle sabitleştirilir. Tüm yüz, boyun ve göğüs dezenfektan solüsyon ile silindikten sonra steril olarak örtülür.

Hasta oturur pozisyonda iken insizyon belirlenir. Endotrakeal tüp tatbik edilerek genel anestezi ile uyutulan hasta sırt üstü yatırılarak, boyun arkaya doğru uzatılarak tiroidin öne ve yukarıya doğru belirginleşmesi sağlanır. Omuz altına rulo konulur ve baş desteklenir. Cerrahi saha silindikten sonra steril olarak örtülür.

Hasta oturur pozisyonda iken insizyon belirlenir. Endotrakeal tüp tatbik edilerek genel anestezi ile uyutulan hasta sırt üstü yatırılarak, boyun arkaya doğru uzatılarak tiroidin öne ve yukarıya doğru belirginleşmesi sağlanır. Omuz altına rulo konulur ve baş desteklenir. Cerrahi saha silindikten sonra steril olarak örtülür

 
2- İnsizyonun(cerrahi kesi) belirlenmesi
Kolar (yakalık tarzında) insizyon daha önce belirlenmiş olan kısımda her iki tarafta simetrik olmak üzere yapılır. Klasik Kocher insizyonu krikoid kıkırdağın 1 cm altından geçen cilt kırışığına uygun ve orta hatta göre simetrik 5–6 cm uzunlukta bir insizyondur. Alt insizyonlarda daha geniş ve belirgin skar oluşma eğilimi söz konusudur. Büyük guatr, malignansi-kanser, kısa kalın yağlı boyun, başa yeterli ve uygun pozisyon verilememesi ve aşağı lokalizasyonlu tiroid bezi söz konusu olduğunda insizyonun uzatılması(daha uzun bir kesi) gerekebilir.

Boyun diseksiyonu(boyundaki lenf bezlerinin alınması işlemi) yapılacak ise veya daha sonra karar verilirse bu insizyonu-kesiyi mastoid (kulak arkası) tepeye doğru yukarı uzatarak bir apron flep(yakalık şeklinde) oluşturmak uygun bir yaklaşım şeklidir.

Boyun diseksiyonuna göre planlanmış insizyon ve epinefrinli solüsyon injeksiyonu

 
3- Cilt kesisi, üst ve alt fleplerin oluşturulması
 

Standart insizyon cilt, cilt altı dokular ve platizma kasını içerecektir.

 
Takiben platizma ile altındaki dokular arasında plan oluşturulur. Bu amaçla üst flep
 

Üst flebin kaldırılması

Daha sonra alt flep suprasternal çentiğe kadar aynı planda ve aynı şekilde kaldırılır. Doğru planda çalışılıyor ise alt ve üst fleplerin oluşturulması aşamasında kayda değer bir kanama olmaz
 

Alt flep suprasternal çentiğe kadar kaldırılır

4- Orta hat rafesinin açılması ve tiroid lobunun ortaya konması
Sternohyoid kaslar(tiroid bez önündeki şerit kaslar) arasında olmak üzere derin fasya orta hatta suprasternal çentikten tiroid çentiğine kadar insize edilir.

Orta hat rafesi insizyonu


Daha sonra sternotiroid kas künt ve keskin diseksiyonla tiroid fasyası üzerinden dikkatli ve titiz bir şekilde kaldırılarak tiroid bez ortaya konur.Bir taraf total lobektomi+istmusektomi planlanan hastalarda karşı taraf strep kas(tiroid önü şerit kaslar) diseksiyonuna gerek yoktur.
 
 

Bez, sternohyoid ve sternotiroid kaslar yanlara doğru keskin-künt diseksiyonla ekarte edilerek ve tiroidi çevreleyen fasyanın künt diseksiyonuyla açığa çıkarılır. Tek taraflı lobektomi yapılacaksa karşı tarafta strep kaslar diseke edilmemelidir

5- Rekürren sinirin(ses teli siniri) bulunması(RLS)


Eğer cerrahın yaklaşımı tüm vakalarda önce RLS’ nin bulunması şeklinde ise sinir bulunup ortaya konmadan karotid kılıftan orta hatta doğru uzanan orta tiroid ven dışındaki hiçbir oluşum kesilmemelidir. Ancak; büyük hacimli retrosternal guatrlar, revizyon cerrahisi, çevre dokulara invazyon yapmış malign lezyonlar da ilk adımda sinirin ortaya konulması mümkün olmayabilecektir.

Tiroid cerrahisi için RLS(ses teli siniri) anatomisini iyi bilmek gerekir. Tiroid kapsülü üzerinde çalışılır ise sinire zarar verilmeyeceği şeklindeki inanış yanlıştır. RLS’ nin belirlenmesi bu sinirin seyri boyunca yer almış olan paratiroidlerin korunabilmesi için de gereklidir. Sık gözlenen anatomik nörovasküler(sinir-damar) varyasyonlardan dolayı tiroid ve paratiroid cerrahisi sırasında sinirin belirlenebilmesi için çeşitli yollar tarif edilmiştir . Sinirin bulunması işlemi üç değişik şekilde olabilir.

Sinirin ortaya konulmasında en sık kullanılan yaklaşım alttan bulunmasıdır. Bu yaklaşımda sinir Simon üçgeninde (toraks girişinde trakea, karotid arter ve tiroid bez tarafından yapılı olan üçgen)  aranır yani alt kısımda bulunur ve seyri boyunca larinkse girene kadar takip edilir.

Üçgen içerisindeki fibröadipoz dokular künt diseksiyonla ayrılarak reküren sinir bulunur  (beyaz ok)

 
Normal olduğunda RLS’ nin belirlenmesi ve ortaya konulması son derece kolaydır. Sinir karakteristik olarak beyaz ve parlaktır. Dikkatli bir muayene her bir trakea segmentine ayrılan sinir kökcüklerinin görülebilmesini de olanaklı kılacaktır. Sinirin bulunmasının zor olacağı düşünülen olgularda veya az deneyimli cerrahlar sinirin belirlenmesi için sinir stimülatörü kullanabilir.

Tipik olarak sinirin üzerinde ufak bir damar sinirle beraber devam etmektedir. Sinir palpasyonla hissedilmekten öteye mutlaka gözlenmelidir. RLS’ nin sağ tarafta üçgene yaklaşık olarak 30 derecelik bir açı ile oblik olarak girdiği unutulmamalıdır.

Sinir üzerindeki dokular kesilerek yukarı doğru ilerlenir

 
Alt tiroid arter mümkün olduğunca paratiroid bezlere verdiği dallar korunarak tiroid beze en yakın noktalarda bağlanmalıdır ki paratiroidbezlerin kalıcı hasarlanması önlenebilsin.

Komşu lenf nodları veya tiroid patolojileri, RLS anatomisini bozmuş olabilecek ve sinirin klempe edilmesi(cerrahi aletle tutulması), bağlanması veya kesilmesi riskini artıracaktır. Normal anatomik lokalizasyonda sinir gözlenemediğinde özellikle sağ tarafta nadir olarak bulunabilen non-reküren sinir ihtimali akla getirilmeli ve bu vakalarda dıştan içe doğru diseksiyonla sinir aranmalıdır. RLS bulunmasında ikinci yol olarak tarif edilen bu şekildeki yaklaşım, büyük hacimli retrosternal guatrlarda, revizyon cerrahisinde, ekstratiroidal yayılmış malignansilerde de gerekli olabilecek bir girişimdir. Lateral yaklaşım olarak bilinen bu yaklaşım şeklinde yine ilk olarak orta tiroid ven etrafından döndürülecek iplikler ile bağlanarak kesilir, böylece tiroidin yatağından mobilizasyonu mümkün olur. Sinirin inferior tiroid arterle olan ilişkisi lokalizasyonu için anahtardır. Arter karotid kılıfın altından tiroidin arka yüzündeki girişine kadar takip edilir. RLS ve üst paratiroid bezi görebilmek için areoler doku künt disseksiyonla ayrılır. Paratiroidi besleyen damarlar RLS’ nin gözlemlenmesi için yapılan diseksiyon sırasında görülürler. Tümör rezeksiyonunu engellemiyor ise paratiroid bezler kendisini besleyen damarlar ile birlikte tiroid dokusundan ayırt edilirler. Arter çevresine geçirilecek asıcı bir bağ ile damarın retraksiyonu sinirin belirlenebilmesine yardımcı olabilir. Bazen bu arterin görülemeyeceği unutulmamalıdır. RLS gözlemlendiğinde larinks girişine kadar takip edilir. Sinir genellikle inferior tiroid arter üzerinde veya bunun üzerinde ikiye ayrılır. Özellikle reküren olmayan sinirlerin alt arter ile kolaylıkla karıştırılabileceği unutulmamalıdır. Bu şekildeki yaklaşımda sinirin Berry ligamanının dış tarafında Zuckerkandl tüberkülü arkasında olduğu hatırlanmalıdır. Esasen mevcut olduğunda Zuckerkandl tüberkülü, sinir ve üst paratiroid bezlerin ortaya konulmasında önemli bir belirleyicidir.

Zuckerkandl tüberkülü ile  RLS ve paratiroid bezlerin ilişkisi
 
Eğer tümör yayılımı veya enflamatuvar patoloji bu şekildeki yaklaşımları engelliyorsa, bir üçüncü alternatif yol sinirin inferior konstriktör kasa girdiği, tiroid kıkırdağın alt köşesinde kriko-tiroid eklem bölgesinde ortaya konulmasıdır.
RLS’ nin pozisyonu mükerrer olarak yapılacak kontrollerle gözden geçirilir ve herhangi bir yaralanma olup olmadığına bakılır ve sinir krikoid kıkırdak(gırtlağın alt kıkırdağı) hizasında kasların arasında kaybolana kadar takip edilir.
 

Reküren sinir alt konstriktör kas altına girdiği yere kadar takip edilir

 
6-Üst kutup damarlarının bağlanması ve üst kutbun mobilizasyonu
Üst kutupta tümör tutulumu yoksa üst kutup bez ile krikotiroid kas arasındaki avasküler-damarsız alan ortaya konularak serbestleştirilir ve ÜLS’(üst laringeal sinir) nin dış dalından uzakta olarak aşağıya doğru retrakte edilir.
 

  Üst kutup serbestleştirilmesi, avasküler alan

Üst kutbun serbestleştirilmesi üst tiroid arter ve venin bağlanmasını gerektirir.

 
Arter ve dalları ile ven diğer yapılardan disseke edilerek üst kutba yakın olarak teker teker bağlanır. Arterin çift bağlanması emniyetli olacaktır

Lob şimdi oldukça serbestleştirilmiştir ve rezeksiyon için hazırdır. Aynı taraftaki arteryel ve venöz kanlanması kesilmiş, RLS bulunarak belirlenmiş, tiroide yapışık paratiroidler varsa serbestleştirilmiş, ÜLS korunmuştur. Boynun alt kısmında, tiroid alt kutbunun oldukça aşağısında, sinirin tek bir dal olduğu yerden başlanarak ve tiroid lobu mediale doğru ekarte edilerek sinir ve paratiroidler damarları ile birlikte korunmak üzere yukarı doğru ilerlenir. Diseksiyon bir kitabın yapraklarını açar şekildedir. Bir yaprak tiroid bezi, diğer yaprak paratiroidler, kitabın iki yaprağını birleştiren ise RLS’ dir. Total lobektomi uygulanacaksa RLS’ ye zarar vermeden tüm tiroid dokuları trakea üzerinden diseke edilerek temizlenir.

 
Berry ligamanı sinir direkt görüş altında iken kesilir (Kalın ok reküren siniri, ince ok üst paratiroid bezi işaret etmektedir)

Diseksiyonun en zor kısmı krikotiroid altında Berry ligamanının kesildiği trakea bölgesindedir. Bu bölgedeki kanamaların kontrolünde elektrokoter, yayılabilecek ısı etkisinin sinire zararlı olabileceği düşünülerek, uygulanmamalıdır. RLS genellikle bu ligamanın altından seyreder. Ancak ligamanın önünden ve bezin içinden de geçiş olabileceği akıldan uzak tutulmamalıdır. Bunun için bu bölgede kör diseksiyon ve damarların tutulması ve koterizasyonu sinir yaralanmalarına yol açabilir. Berry ligamanı, sinir direkt görüş altında iken kesilir. Bu işlem tiroidin trakeadan serbestleşmesini böylece tüm lob ve istmusun çıkarılabilmesini sağlar. Bu noktada üst paratiroidlerin de belirlenebilmesi mümkündür. Genel olarak üst paratiroid krikoid kıkırdak hizasında tiroid lobunun üçte iki alt kısmı ile üçte bir üst kısmının birleşim hattında RLS’ nin dış tarafında yer alır.
 
İstmus ile trakea arasındaki plan trakea yüzeyi sıyrılarak oluşturulmalıdır. Böylece kanamasız bir diseksiyon mümkün olacaktır. İstmusun tamamının spesmende kalacak şekilde kesilmesi ve bu aşamada prelaringeal (Delphian) lenf nodlarının da araştırılarak gözlenebiliyor ise spesmenle birlikte çıkartılması uygun olacaktır. Olguların % 50-80’inde gözlenen pramidal lob, varsa disseke edilerek spesmene ilave edilmelidir.

İstmus trakea üzerinden diseke edilir karşı lobla birleşim hattında klempe edilerek kesilir ve bağlanır. Varsa pramidal lob (beyaz ok) ve Delphian nodu spesmene ilave edilir

 
Tiroidektomi sırasında RLS ile birlikte dikkate alınması gereken bir  diğer oluşum paratiroid bezlerdir. Alt paratiroid bez genellikle alt tiroid arter ile RLS’ nin çaprazlaştığı yerin hemen altında yer alır. Olguların büyük bir kısmında bu bezler alt tiroid arterden beslenirler. Bu nedenle damarın ana trunkusu bağlanmaz. Her bir dal ayrı ayrı belirlenerek paratiroid beze göre distal olmak üzere kapsül üzerinde tiroide yakın olarak bağlanmalıdır.

Vaskülarizasyonu-kanlanması bozulmuş paratiroid bezleri yerinde bırakmaktansa, histolojik olarak paratiroid bez olduğu kesinleştirildikten sonra, sternokleidomastoid veya ön kol kası içerisine implante etmek daha akılcı olacaktır.  Lenf bezi-paratiroid ayırımı için mutlaka dokunun histopatolojik olarak incelenmesi gerekir. Gerektiğinde ototransplantasyon yapılmak üzere dokunun sadece bir kısmı bu inceleme için gönderilmeli, geri kalan frozen tanı gelene kadar buzla soğutulmuş SF içerisinde steril olarak bekletilmelidir. Bu şekildeki yaklaşımla cerrahi sonrası hipokalsemi minimal düzeyde olacaktır.

 

Frozen ile paratiroid bez olduğu kesinleştikten sonra ince dilimler halinde parçalara ayrılan paratiroid bez dokuları ön-kol veya SKM adalesi içerisine implante edilir. İmplantasyon bölgeleri kalıcı bir sütür ile işaretlenir

 
Tiroidin geri kalan kısmı dikkatlice gözden geçirilir ve eğer normal ise total lobektomi ve istmusektomi tamamlanmıştır ve cerrahi işleme son verilir.
 

Total lobektomi ve istmusektomi sonrası cerrahi alanın görünümü

Frozen tanısı benign-iyi huylu bir lezyona işaret ediyor ise yara serum fizyolojik ile bolca yıkanarak kanama kontrolü yapılır. Yaranın kapatılmasından önce kanama kontrolü sıkı bir şekilde sağlanmış olmalıdır.

Yara ılık serum fizyolojik ile bolca yıkanır, hastanın başı aşağı pozisyona getirilerek ve anestezistin valsalva menevrası yaptırması ile kanama kontrolü yapılır

 
Dren konulmamasına rağmen her hangi bir sorunla karşılaşılmadığını bildiren raporlar olmasına karşılık biz rutin olarak orta boy Hemovak dren kullanmaktayız. Kapalı sistem drenaj için drenler sternokleidomastoid ve strep kaslar arasından tiroid yatağına yerleştirilir Örtücü fasya ve strep kaslar 3–0 Vicryl ile birbirlerine yaklaştırılarak dikilir ve trakea örtülür. Platizma ve cilt ayrı katlar şeklinde kapatılır.
 
 

Cilt altından sternokleidomastoid ve strep kaslar arasından tiroid yatağına yönlendirilen kapalı suction dren yerleştirilir. Omuz altına konmuş olan rulo kaldırılır. Örtücü fasya ve strep kaslar 3-0 Vicryl ile dikilir ve trakea örtülür. Platizma ve cilt ayrı tabakalar halinde kapatılır.

 

Cildin kapanması subkutiküler(cilt )altı dikiş ile yapılabilir. Yara band ile örtülecek ise bunun, postoperatif oluşabilecek bir şişliği gözleyebilecek şekilde, ufak olması gerekir. Dren genellikle cerrahiyi takip eden ikinci gün veya günlük drene olan sıvı miktarı 15-20 cc düzeyine indiğinde çekilir.

 
 
Total tiroidektomi için aynı işlem karşı tarafta da uygulanacaktır.  Doğrudan total tiroidektomi yapılan hastalarda farklı olarak istmusun kesilmesine gerek yoktur. Bu şekildeki bir girişimde her iki tiroid lobu ortada trakea üzerinden sıyrılarak diseke edilen istmus ile birlikte çıkartılacaktır.

Frozen tanısının malign olduğu vakalarda karşı taraf lobektomiye ilaveten 6. ve 7. bölge diseksiyonu(lenf nodları ve yağ dokularının çıkarılması) yapılmalı, internal juguler zincir gözden geçirilerek gerekirse yan boyun diseksiyonu ilave edilmelidir.

Diferansiye papiller ve folliküler karsinomlarda servikal lenf nodu metastazları modifiye boyun disseksiyonu ile üst mediastin de dikkate alınarak temizlenir.
 
Medüller karsinomlarda boyun metastazları daha yaygın olduğu için bunlarda daha radikal ve daha geniş diseksiyonlar tercih edilmelidir.  Malign olduğu önceden bilinen vakalarda dıştan başlanarak karotid kılıf ve internal juguler ven(ana toplayıcı damar) ortaya konarak lenf nodlarının gözden geçirilmesi ve gerekiyor ise cerrahiye boyun diseksiyonu ile başlanılması daha uygun olacaktır.

Tiroidektomi de bir diğer teknik, bezin kapsülü üzerinden diseksiyon yapılması şeklindedir. Bu teknikte diseksiyon kapsül boyunca sürdürülür, sinir genellikle Berry ligamanı altında görülürse de rutin olarak belirlenmez. Daha önce de ifade edildiği üzere bu şekildeki bir yaklaşımda sinir ve paratiroidlerin yaralanma olasılığı bulunmadığı şeklindeki görüş yanlıştır.  Sinir yaralanmalarının tamamına yakını bu tür eski ve yanlış teknikle yapılan girişimler esnasında olmaktadır.
Bu klasik cerrahi tekniklere ilave olarak, cerrahi sırasında harmonik kesici kullanılması ile komplikasyonlarda her hangi bir artış olmadan girişim süresinin azaltılabileceği ileri sürülmüştür. Ultrasonik olarak aktive edilmiş olan makaslar ile dokuların kesilmesi ve hemostaz aynı zamanda yapılabilmektedir.

 
   
  Bu sitede yayınlanan bilgiler sadece eğitim ve bilgi paylaşım amaçlıdır. Burada yer alan bilgiler, tedavi ve teşhis amacıyla kullanılmamalıdır.
  Bu sitede yayınlanan bazı resimler rahatsızlık uyandırabilir.

 

Prof.Dr.Sedat ÇAĞLI - Tiroid - Paratiroid Cerrahisi | Tiroid Cerrahisi

© Copyright 2014 Tüm hakları Prof. Dr. Sedat ÇAĞLI'ya aittir.
İçerikler hiçbir şekilde kopyalanamaz ve herhangi bir yerde kullanılamaz. Bu site en iyi Internet Explorer 7 ve üzerinde görüntülenir.