Prof.Dr.Sedat ÇAĞLI - Tiroid - Paratiroid Cerrahisi | Tiroid Cerrahisi
 

       
 















  Prof.Dr.Sedat ÇAĞLI - Tiroid - Paratiroid Cerrahisi | Tiroid Cerrahisi
 

Malign tiroid neoplazmları- Tiroid kanserleri

Tiroid malignansileri tüm vücut kanserlerinin yaklaşık olarak % 1-2’ sini oluştururlar. Büyük bir kısmı, tiroid bezin foliküler hücrelerinden gelişen iyi diferansiye ( papiller hücreli ve foliküler hücreli  tiroid karsinomları)  tümörlerdir ve bunlar  oldukça iyi bir prognoza sahiptir. Hürthle hücreli karsinom sıklıkla benzer klinik davranışı ve tedaviye cevabı ile foliküler karsinom ile birlikte değerlendirilir.

Etyoloji- kanser gelişimiyle ilgili faktörler

Tiroid kanseri gelişmesi ile ilgili çeşitli faktörler tanımlanmıştır. İyonize radyasyon göze çarpan risk faktörlerinden birisidir. Radyasyona maruz kalınması ile ilişkili patolojiler tedavi edici dozlarda radyasyondan ziyade düşük dozlarda uygulanmış radyasyon ile ilişkili görülmektedir. Eski dönemlerde iyi huylu tümörler ve inflamatuvar nedenlerle oluşan patolojilerde de kullanılmış ancak bugün bilinçli olarak bu amaçla kullanımı terkedilmiş olan radyoterapi önemini giderek azaltırken nükleer santral kazaları güncelleşmiştir. Çernobil nükleer santralinden 1986’ da oluşan nükleer sızıntı çevrede yaşayan çocuklarda(özellikle 10 yaş altında olan çocuklarda)  tiroid kanser riskini önemli bir oranda arttırmıştır.


Çocukluk çağında radyasyon almış kişilerden benign tiroid nodülü nedeniyle ameliyat edilmiş olanların % 20 kadarında nüks tiroid nodülü gelişmektedir. Bu oran ışın almamış hastalardakine yakın bir orandır ancak birinci gruptaki hastalarda bu nodüllerin  % 20 kadarının malign olması önemli bir husustur.

Radyasyona maruz kalan hastalarda tiroid kanseri oluşması için geçmesi gereken süre 6 ile 55 yıl arasında değişmekte olup, ortalama 25.4 yıldır.  Radyoterapiye bağlı olarak gelişen kanserlerin büyük bir kısmı (% 90) papiller karsinomlardır ve bunlarda lenf nodu metastazı  oranı daha yüksektir. Yine radyoterapi ile oluşan patolojiler genellikle multisentriktir(birden fazla odak içerir) ve tedavide bu daima hatırlanmalıdır.
 
Radyasyonla ilişkili gelişen tiroid patolojileri muntazam aralıklarla takip edilmeli, yılda bir veya 2 yılda bir muayene ve 3-5 yılda bir görüntüleme yöntemleri ile araştırılmalıdırlar. Radyoterapi sonrası oluşan tiroid hastalığında indeks nodülün tiroid kanseri ile ilişkili olup olmadığının veya kanserin bez içerisinde başka bir yerde yerleşmiş olup olmadığının bilinmesi sıklıkla zordur.

Radyasyon ile ilişkili tiroid patolojilerinde önerilecek cerrahi girişimin total tiroidektomi olması uygun olacaktır.
Kadınlarda daha fazla gözlenen hastalık nedeniyle diğer hormonlarla ilişki gündeme gelmiştir. Puberte çağında kadınlarda belirgin olan üstünlüğün menopoz döneminde kaybolduğu gözlenmektedir. Gebelik ve düşük ilişkisi ile meme kanserleri ile tiroid karsinomu arasındaki ilişkiye dikkat çekilmiştir. Geç menarş(ilk adet) ve geç ilk gebelikte artan görülme sıklığından bahsedilmiştir. Benzer şekilde kısırlık tedavisi gören hastalarda artmış tiroid kanseri oranları tarif edilmiştir. Dışarıdan alınan östrojen tedavisi de risk faktörleri arasında sayılmaktadır.

Tiroid kanseri ile ilişkisi araştırılmış bir diğer husus çevresel faktörlerdir. Endemik guatr bölgelerinde yaşayanlarda artmış karsinom oranı anlamlıdır. Bu konuyu araştırmak üzere yapılan çalışmalarda çeşitli sonuçlar ortaya çıkmıştır. Bazı araştırmalarda iyot eksikliği ile tiroid kanserinin histolojik şekli arasındaki ilişki gündeme getirilmiştir. Endemik guatr bölgelerinde foliküler tiroid kanseri ve muhtemelen anaplastik tip kanserler daha sık gözlenmektedir. Bu bölgelerde iyot desteği sağlandığında papiller kanser oranı artarken foliküler karsinom oranı azalmaktadır. Konu ile ilgili olarak yapılan bazı çalışmaların sonuçları foliküler karsinom  gelişiminin iyot eksikliği ve uzun süreli TSH uyarımı ile ilişkili olduğuna işaret etmektedir.

Son yıllarda endemik guatr alanlarının daraltılmış olması(iyot eksikliğinin giderilmesiyle ilgili çalışmalar neticesinde) foliküler karsinom görülme sıklığında azalmaya yol açmış gibi gözükmektedir.

İyot tüketimi ile tiroid kanseri arasındaki ilişki de araştırılmış olup iyottan zengin olan balık ve özellikle kabuklu deniz ürünleri tüketilmesi ile tiroid kanseri arasındaki ilişkiyi araştıran bazı enteresan çalışmalarda bu ürünlerin tiroid kanserli hasta  gruplarında kontrollere oranla daha fazla tüketildiği gözlenmiştir. Buna karşılık balık tüketiminin koruyucu etkisini savunanlar da olmuştur.

Tiroid kanserlerine sıklıkla öncülük eden bir hastalık gözlenmektedir. Bunlar endemik veya sporadik guatrlar, benign tiroid nodülleri, otoimmün tiroiditler (Hashimoto tiroiditi gibi) ve Graves hastalığı olarak sayılabilir. Bu tür rahatsızlıkları olan hastaların tiroid kanseri gelişmesi açısından artmış bir risk taşıyıp taşımadıkları açık olarak belli değildir.

Tiroid kanserleri gelişiminde önemli bir başka faktör de ailevi geçiştir. Ailevi medüller karsinomlarda çok belirgin olan bu durum diğer karsinomlarda da gözlenebilmektedir. 

Papiller tiroid kanseri ailevi geçiş gösterebilir ve Gardner sendromu ile birlikte gözlenebilir.
Cowden sendromu ile özellikle foliküler karsinomlar olmak üzere iyi diferansiye tiroid kanserleri arasında ilişki vardır.

Tiroid kanserlerinde klinik bulgular nelerdir?
Tiroid kanserleri kendisini çok değişik şekillerde gösterebilir.

Tiroid kanserlerinde klinik semptomlar

Guatr

% 21

Lenf nodu

% 41

Ses kısıklığı

% 13

Basınç veya gerginlik hissi

% 8

Boyun ağrısı

% 19

Dispne

< % 2

Dizfaji

< % 2

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Tiroid kanserlerinde klinik bulgular


 

Daha önce şüphelenilmemiş, tesadüfi histolojik bulgular

Benign patoloji nedeniyle uygulanan cerrahi sırasında saptanan nodül ve frozen(ameliyat esnasında yapılan patolojik inceleme) sonucu

Belirgin bir nodül

Son zamanlarda değişim gösteren yaygın bir guatr

Servikal lenf nodu  metastazı

Orta boyunda bası semptomları ile olan diffüz kitle

Uzak metastazlar

 
 

Lezyon klinik ve radyolojik incelemelerden kaçırılacak kadar küçük olabilir ve tiroid beze kanser dışı bir nedenle cerrahi girişim gerekmiş olabilir. Bu durumda tümör doğru bir tanımlamayla gizli (okült), büyüklük ve zararlılık açısından minimal olarak değerlendirilir. Belirli bir nodülü çıkarmak için yapılmış lobektomi içinde kalmış veya diffüz bir guatr için uygulanmış subtotal tiroidektomi spesmeni içerisinde ise daha ileri bir tedavi ve araştırma gerekmez. Ancak bu şekildeki bir klinik tabloda yüksek risk grubundaki tüm hastalarda total tiroidektomi gündeme getirilmeli ve hastalığın boyutları taranarak (boyun ve uzak organlar) tamamlayıcı tiroidektomi ve boyun eksplorasyonu yapılmalıdır.
 
Benign bir hastalık örneğin Graves hastalığı nedeniyle uygulanan bir subtotal tiroidektomi sırasında bir nodüle rastlanmışsa lezyon tarafında lobektomi uygulanarak frozen incelemesi yapılmalıdır. Frozen sonucu çıkana kadar esas hastalıkla ilgili olarak planlanan düzeyde olmak üzere cerrahiye devam edilir. Kesin karsinom tanısında patolojiye göre hareket edilir.  Kesin frozen sonucu verilemiyor ise parafin sonuçları beklenir.

Belirgin bir nodülden yola çıkılarak tanı konulması en sık rastlanan şekildir. Büyük çoğunluğu iyi diferansiye tipler olmak üzere tiroid kanserlerinin çoğu (% 80-85) kendisini belirti vermeyen, yavaş büyüyen tiroid nodülü ile gösterir. Bu durumda hastaların tiroid kanseri açısından risk taşıyıp taşımadıkları da göz önüne alınarak, dikkatli ve kapsamlı bir hikaye alınması ile fizik muayene sonrasında gerekli laboratuar incelemeler (TSH ölçümü, İİAB gibi)  yapılmalıdır.

Guatrda gözlenen her değişim hekimi malignansi-kanser açısından uyarmalıdır. Fazla sayıda kesitlerin alındığı ve dikkatli bir histopatolojik inceleme yapılan MNG’ da mikroskopik papiller karsinom odaklarının gözlenme olasılığı % 4-17 arasındadır. Hastalar  malignansi işaretleri açısından dikkatlice incelenmelidir. Böyle bir gelişmede İİAB-ince iğne aspirasyon biyopsisi- yerine tanısal amaçlı lobektomi+istmusektomi önerilmesi de akılcı bir yaklaşım olacaktır. Frozen sonucuna göre; işlemin durdurulması, total tiroidektomiye gidilmesi, parafin blokların beklenilmesi ve gerekirse tamamlayıcı bir tiroidektomi yapılması veya diğer yöntemlerin (takip, tiroid supresyonu, RAİ gibi ) uygulanması gibi yaklaşımlardan biri seçilebilecektir.

 Cilt tutulumu ile olan tiroid kitlesi
 
Baş boyun bölgesi yassı hücreli kanserlerinde olduğu gibi tiroid kanserleri de kendilerini bazen ilk belirti olarak boyunda lenfadenopati ile gösterirler. Böyle bir durumda hastaların yaşları da göz önüne alınarak ayırıcı tanıda özellikle konjenital-embriyolojik boyun kitleleri, enflamatuvar ve neoplastik boyun kitleleri açısından araştırmalar yapılmalıdır. İleri yaşlardaki hastalarda aksi ispat edilene kadar böyle bir kitle malign olarak ele alınmalıdır. İncelemeler sonucunda kitlenin tiroid kanser metastazı olduğu saptanırsa total tiroidektomi ve boyun diseksiyonu gerekli olacaktır. Boyunda orta bölge (altıncı zon) olarak tanımlanan alanda yaygın sert ve basıya neden olan bir kitle anaplastik karsinom veya lenfoma ile ilişkili olabilir. Böyle bir durumda BT hastalığın derecesi hakkında önemli bulgular verecek, İİAB veya yeterli olmadığında açık biyopsi ile tanı konulabilecektir.
 

Tiroid karsinomu boyun metastazı                                 Tiroid lenfoması

Bazen iskelet sistemi veya akciğerlerdeki bir uzak metastaz hastalığın ilk bulgusu olabilir. Papiller karsinomlar için son derece nadir olan böyle bir durum foliküler karsinomlarda daha sık olarak gözlenir. Bu tür lezyonlarda hem yeni metastazlara kaynak olabilecek olan primer odağın tamamen ortadan kaldırılabilmesi hem de RAİ’ nin metastazlar üzerine daha etkili olabilmesi için total tiroidektomi uygun bir yaklaşım olacaktır.

 
 
   
  Bu sitede yayınlanan bilgiler sadece eğitim ve bilgi paylaşım amaçlıdır. Burada yer alan bilgiler, tedavi ve teşhis amacıyla kullanılmamalıdır.
  Bu sitede yayınlanan bazı resimler rahatsızlık uyandırabilir.

 

Prof.Dr.Sedat ÇAĞLI - Tiroid - Paratiroid Cerrahisi | Tiroid Cerrahisi

© Copyright 2014 Tüm hakları Prof. Dr. Sedat ÇAĞLI'ya aittir.
İçerikler hiçbir şekilde kopyalanamaz ve herhangi bir yerde kullanılamaz. Bu site en iyi Internet Explorer 7 ve üzerinde görüntülenir.