Prof.Dr.Sedat ÇAĞLI - Tiroid - Paratiroid Cerrahisi | Tiroid Cerrahisi
 

       
 















  Prof.Dr.Sedat ÇAĞLI - Tiroid - Paratiroid Cerrahisi | Tiroid Cerrahisi
 

Hipertiroidi

Hipertiroidi, kanda yüksek düzeylerde dolaşan tiroid hormonlarının varlığında oluşan klinik tablodur.
Tirotoksikoz,  dokuların yüksek düzeyde tiroid hormonları ile karşı karşıya kalmaları ve bu duruma cevap vermeleri sonucu oluşan klinik, fizyolojik ve biyokimyasal sendroma verilen isimdir.

Toplumda kadınlarda % 2, erkeklerde % 0,2 oranında gözlenen hipertiroidinin pek çok nedeni vardır. Bu nedenler arasında
     - Graves hastalığı, 
     - Toksik multinodüler guatr (TMNG - Plummer hastalığı) ve 
     - Toksik soliter(tek) adenom (TSA) en sık görülenler olup tüm olguların yaklaşık olarak % 95’ ini oluştururlar ve aşırı hormon üretimi ile karakterizedirler.

Graves hastalığı, Parry veya Basedow hastalığı yahut diffüz(yaygın-nodüler olmayan) toksik(zehirli) guatr olarak da bilinen tirotoksikozun en sık gözlenen nedenidir. Hastalığın üç ana bileşeni;  diffüz guatr ile birlikte olan hipertiroidi, oftalmopati ve dermopati’ dir. Bu üç klinik bulgu sıklıkla aynı anda gözlenmez ve bunlardan bir veya ikisi hiç gözlenmeyebilir. Hemen her yaşta görülebilmesine karşılık en yüksek görülme oranı 30-40’ lı yaşlardır. Kadınlarda  daha sık olup (5/1) bu popülasyonun yaklaşık % 1.9 unu ilgilendirebilir. Genetik bir yatkınlığın varlığı artık kabul edilmekte, akut alevlenmeleri tetikleyen nedenler ise tartışılmaktadır. Bunlar; gebelik, doğum sonrası dönem, aşırı iyot alımı, viral veya bakteriyel infeksiyonlar, lityum tedavisi olarak sayılabilir. Özetle bugün için nedeni bilinmeyen otoimmün bir hastalık olarak tarif edilmektedir.
Hipertiroidi ile ilişkili klinik belirtiler; 
     - çarpıntı, 
     - sinirlilik, 
     - çabuk yorulma, 
     - hiperkinezi, 
     - titremeler, 
     - diyare(ishal), 
     - aşırı terleme, 
     - sıcağa tahammülsüzlük, 
     - iştahsızlık olmamasına karşılık belirgin kilo kaybı olarak sayılabilir.

Graves hastalığında göz bulguları, spastik ve mekanik olmak üzere iki komponentdir. Bunlardan birincisi, dik dik bakmak, seyrek göz kırpmak ve göz kapağı retraksiyonunu içerir. Mekanik komponent de oftalmopleji ile birlikte değişik derecelerde proptozis ve kemozis, konjuktivit, periorbital şişlik ve kornea ülserasyonu, optik nörit ve optik atrofinin potansiyel komplikasyonları vardır. İki taraflı ekzoftalmusun en sık nedeni Graves hastalığıdır.

 İki taraflı ekzoftalmus ile Graves oftalmopatisi


Dermopati; özellikle bacağın alt kısımlarındaki deride kalınlaşma şeklindedir. Deri parmaklar arasında tutulamaz.

LABORATUVAR:
Tiroid hormon (T3, T4) değerleri yüksek TSH düşük düzeydedir (Hipertiroidi).  
Antimikrozomal antikor (AMA),
Anti-tiroid peroksidaz antikor (anti TPO) ve
Anti-tiroglobulin antikor (anti Tg, TgAb, ATA) titreleri yükselmiştir.

Tiroid sintigrafisinde hemen erken dönemde tüm bezde gözlenen artmış tutulum söz konusudur. Ayrıca orbital bilgisayarlı tomografide (BT) göz kaslarındaki kalınlaşma ve periorbital yağ dokusu hacmindeki artış anlamlı bulgulardır. Kemik detaylarda BT kadar iyi olmasa da manyetik rezonans görüntüleme (MR) ile yumuşak doku detayları hakkında yeterli bilgi alınması, özellikle aktif inflamasyon ve fibrotik faz ayırımının yapılabilmesi mümkün olabilecektir. Ayırıcı tanıda, psödotümör serebri, meningiom, inflamatuvar psödotümör, orbital lenfoma gibi nedenler akılda tutulmalıdır.

 
MR: Aksiyel ve koronal kesitlerde göz kaslarında tutulum görülmekte

Pek çok Graves hastasında oftalmopati hafif, ilerlemeyen şekildedir ve herhangi bir tedavi gerektirmez. Ağır olmayan GO sıklıkla kendiliğinden düzelir. Hastaların görünümü bozan, göz rahatsızlıklarına yol açan ve yaşam kalitesini etkileyen derecede ağır seyir % 3-5 dolayındadır. Tedavi edilmeyen bu tür olgularda korneal ekspojur, kornea yaralanmaları ve optik nöropati gelişebilir. Tedavi kararı hastalığın şiddeti ve aktivitesi göz önünde tutularak  verilmelidir.İlgili uzmanlık dallarına hasta yönlendirilmelidir.

Toksik multinodüler guatr

Hipertroidi ile seyreden bir başka klinik tablo TMNG’ dir. Multinodüler guatrlı (MNG) hastalarda hipotiroidi gelişmesi son derece nadir olduğu halde, hastaların önemli bir bölümünde tirotoksikoz tablosu gelişebilmektedir. İlk defa 1928 yılında Plummer tarafından tarif edilmiştir. Multinodüler guatrlarda tirotoksikoz iki değişik şekilde daha ortaya çıkabilir. Bunlardan birincisi Jod-Basedow fenomeni olarak da tanımlanan yüksek iyot alımı, diğeri çok nadir olarak multinodüler guatr içerisinde gelişmiş ve yeterli tiroid hormonu yapabilecek kapasitede  bir karsinom gelişmesi ile ilgilidir.

 
Hastalık yavaş ve sinsi seyirli olup genellikle ileri yaşlarda ortaya çıkar. Sıklıkla 50 yaş üzerinde ve kadınlarda daha fazla olarak gözlenir.

Taşikardi(kalp atım sayısının artması-çarpıntı), atrial fibrilasyon(kalp ritim bozukluğu), konjestif kalp yetmezliği, anjina, kilo kaybı, anksiete, yorgunluk ve zayıflama gibi semptomlar gözlenebilir.

Trakea(solunum yolu) ve özofagusa(yemek borusu) bası semptomları sık olarak vardır. Palpasyonda kolayca saptanabilen birkaç adet belirgin nodül vardır. Hipertiroidi hastalığın hacmi ile ilişkili değildir ve küçük hacimli guatrlarda bile ortaya çıkabilir. US ve özellikle tiroid sintigrafisi ile tanınması kolaydır.

Hastalığın belirtileri ile belirginleşmesi arasında kısa bir dönemin gözlendiği Graves hastalığının aksine, TMNG büyük bir sıklıkla uzun yıllardan beri mevcuttur.

Graves hastalığı ve Plummer hastalığı(Toksik MNG) arasındaki temel farklılıklar; Sintigrafilerde Graves hastalığındaki diffüz tutuluma karşılık TMNG’ de sınırları düzgünce belirli olan bir veya iki hiperaktif  alan gözlenir.

TMNG’ de ekzoftalmus son derece nadir olup, aile hikayesi enderdir ve hastalar daha yaşlıdır. Cerrahi tedaviyi takiben hastaların % 90’ ında başarılı bir sonuç alınır ve nüks oranı  Graves hastalığına nazaran çok azdır. Graves hastalığının aksine kendiliğinden düzelme dönemleri gözlenmez.


TMNG’ de multipl sıcak nodüller                  
Graves hastalığında diffüz artmış tutulum
Toksik Soliter nodül

Hemen tüm toksik soliter nodüller (TSN) folliküler adenomlardır ve çok nadiren bir kanser ile ilişkilidirler. Önceleri nontoksik, soliter, sıcak ve otonomisiz bir nodül vardır. Tiroid sintigrafisi sıcak bir nodül gösterir.  Nodül TSH kontrolünden bağımsız olup, T3 ile suprese edilemez ve TSH’ nin TRH’ ye cevabı azalmış veya kaybolmuştur. Böyle olduğu için de bu nodül tiroid hormonu ile tedavi edilemez. Nodül büyüdükçe daha fazla tiroid hormonu yapmaya başlar, tiroidin geri kalan kısımları paralel olarak inaktif bir duruma dönüşür ve sintigrafide sadece sıcak bir nodülde olan artmış aktivite gözlenir. Bu evrede T3 normalin üst sınırında olmak üzere T3 ve T4 düzeyleri henüz normaldir. Genellikle nodül 2,5-3 cm çapa ulaşmadan hipertiroidi gözlenmez. Toksik tablo oluştuğunda serumda yüksek T3 ve T4 düzeyleri söz konusu olup genellikle ilk yükselen T3’ dür yani T3 tirotoksikozu söz konusudur. Yüksek T3 ve T4 yüzünden TSH düşük seviyededir ancak otonomik fonksiyondan dolayı düşük TSH’ ye rağmen aşırı tiroid hormon yapımı devam eder. Oluşan hipertiroidi ile ilgili semptomlar Graves hastalığından daha hafif olup infiltratif oftalmopati ve dermopati de gözlenmez.

TSN’ de tiroid bezin geri kalan kısımlarında belirgin süpresyon ile olan tek sıcak bir odak, ayırıcı tanıda yararlı olacaktır.

 
Hipertiroidi tedavisi

Bu klinik tablolarla ilgili olarak ortaya çıkan hipertiroidinin tedavisinde bugün için kullanılan tedavileri ana başlık olarak a) non-ablatif, b) ablatif  tedaviler olmak üzere ikiye ayırmak mümkündür. Non-ablatif tedavi tıbbi, medikal veya farmakolojik tedavi olarak da isimlendirilir ve antitiroid ilaçlar, beta blokerler ve radyoaktif olmayan iyot gibi ilaçları içerir. Ablatif tedavi ise cerrahi ve radyoaktif iyot’ dur (RAİ).
 

Nonablatif ( Medikal tedavi)

            Tionamidler

            Beta blokaj yapan ajanlar

            İyot

Ablatif tedavi

            Radyoaktif iyot tedavisi

            Cerrahi

Medikal tedavi, RAİ ve cerrahi başlıkları ile de ortaya konulabilecek bu tedaviler birbirlerine alternatif olarak ayrı ayrı kullanıldığı gibi kombine bir şekilde de uygulanmaktadır. Her birini ön plana çıkartan ekoller mevcut olup, çeşitli ülkelerde farklı yaklaşımlar söz konusudur. Graves hastalığında oftalmopati varlığı, hipertiroidinin tedavi şeklini etkilemez. Bu durumda guatrın büyüklüğü, ilk atak veya nüks hipertiroidi olup olmadığı gibi faktörlere bakarak karar vermek uygun olacaktır. Ancak böyle bir hastada RAİ veya cerrahi, tiroid antijenlerinin ablasyonu ve tiroid dokusundaki reaktif T lenfositlerin çıkartılması ile Graves Oftalmopatisi(GO) üzerine olumlu bir etki yapacaktır. Şiddetli  GO ile olan hastalarda hem hipertiroidi hem de GO birlikte tedavi edilmelidir. Bu durumda RAİ veya tiroidektomiye ilaveten GO için de uygun tıbbi veya cerrahi tedavi eklenmelidir.

Medikal tedavide uzun süreli kullanım zorunluluğu, hastaların zaman zaman tedaviyi terk etmeleri veya aksatmaları ve yüksek relaps oranları (% 57), diğer tedavilerin önemini artırmaktadır. Bununla beraber; ufak hacimli guatrlarda (normalin iki mislinden daha az büyümüş), hafif hipertiroidilerde, gebelerde, erken çocukluk ve adolesan çağındaki hastalar ve cerrahi açısından risk taşıyan hastalar ile RAİ tedavisini emniyetli bir şekilde götüremeyen hastalarda yararlanılabilecek bir tedavi şeklidir. Ayrıca cerrahi ve/veya RAİ tedavisi düşünülen hipertroidili hastaların bu tedaviler öncesinde ötroid duruma getirilmelerinin sağlanması da medikal tedavi ile mümkün olacaktır. Medikal tedavide kullanılan farmakolojik ajanlara cerrahiye hazırlık kısmında değinilecektir.

Bazı ülkelerde hastalar, ameliyat ve olası komplikasyonlarından korumak amacı ile RAİ ile tedavi edilmektedirler. Özellikle ABD’de bu uygulamanın giderek arttığı göze çarpmaktadır. Çoğunluk, Graves hastalığında, hasta tarafından önerilen tedavinin ret edilmesi ve büyük hacimli bası yapan klinik tablolar dışında cerrahinin yeri olmadığı kanaatindedir. Oldukça kolay uygulanması ve iyi tolere edilebilmesi bu seçimde önemli faktörler olarak ortaya çıkmaktadır. RAİ tedavisine uygun hastalar, tıbbi veya cerrahi tedavi sonrası nüks gösteren hafif veya orta derecede guatrlı hastalar ile bu tedavilerin kontrendike olduğu hastalardır.

Kanser gelişim riski % 1-3 arasında tahmin edilmektedir. Akciğer fibrozisi bir diğer komplikasyondur. Kesin olarak infertiliteye neden olduğu gösterilememiş olmasına karşın genç hastalarda tavsiye edilmez. Gebelerde ve süt veren kadınlarda da uygulanmamalıdır. Fetüste hasara yol açabileceği göz önüne alınarak kadın hastaların bu tedaviden sonraki 6 ay ile bir yıl içerisinde hamile kalmaması önerilmelidir. Ayrıca, yaşlı hastalarda kalp yetmezliğine hatta ölüme yol açacak şekilde aritmilerle giden bir tirotoksikoz alevlenmesine yol açabileceği ve göz bulgularını ağırlaştırabileceği unutulmamalıdır. Böyle bir durumda kortikosteroid desteğine gereksinim vardır. I131 tutulumunun yetersiz olduğu hastalarda da uygulanmamalıdır.

Radyoaktif iyot tedavisinde de, tiroid krizinden korunmak için, cerrahide olduğu gibi hastalar tedavi öncesinde ötiroid duruma getirilmelidir. Antitiroid ilaçlar, tiroid bezinde yeterli düzeyde tutulum olabilmesi için, tedaviden 2-3 hafta önce kesilmelidir.  Genellikle başlangıç dozu 10mCi 131I’ dir. Kür uygulanan doz ile ilişkili olup, 10 mCi ile % 87, 15 mCi ile % 96 oranında hipotiroidi sağlanabilmektedir. Başlangıç dozu ne kadar yüksek ise hipotiroidi o kadar erken sağlanabilecektir. Standart bir tedaviyi takiben hastalar genel olarak 2 ay  içerisinde ötiroid duruma gelirler. Hastalar zaman zaman yapılacak TSH düzey tayinleri ile uzun süreli takibe alınmalıdır. Zira gelişen hipotiroidi ve yeniden ortaya çıkabilecek bir hipertiroidi oftalmopatiyi-gözbulgularını ağırlaştıracaktır.

Cerrahinin en önemli endikasyonları olarak; büyük bası yapan guatrlar, hastanın uzun süreli tıbbi tedaviye uyum sağlayamaması, ilaçların yan etkilerinin ortaya çıkması, hasta tercihi ve gebelik (bu durumda ikinci trimesterde uygulanması uygun olacaktır) sayılabilir. Graves hastalığı ile birlikte nodül saptanmış hastalarda da daha yüksek karsinom riski nedeniyle cerrahi tercih edilmelidir.

Hipertiroidi tedavisinde cerrahinin yeri

Büyük hacimli ve şiddetli hipertiroidi bulguları olan hastalar

Karsinom olasılığı

Hasta tercihi

Anstabil oftalmopati

Çocukluk, ergenlik çağı ve genç yaştaki hastalık

Diğer tedavilere uyumsuzluk

Diğer tedavilerle ilgili komplikasyon oluşması

Diğer tedaviler sonrasında nüks

 

Hipertiroidinin cerrahi tedavisinde amaç geride ötroid bir klinik tabloyu sağlayabilecek bir doku artığı bırakılarak altta yatan patolojinin tedavi edilmesidir. Graves hastalığı cerrahinin boyutlarının en fazla tartışıldığı hastalık olup, çeşitli alternatifler söz konusudur. Literatürde sıkça vurgulanan, subtotal rezeksiyon yapılması fikri, fizyolojik olarak yeterli düzeyde tiroid dokusu bırakılmasının düşünülmesinden çok, RAİ uygulamasında böyle bir seçenek yoktur, RLS ve paratiroid bezleri korumak amacı ön plana alınarak ileri atılmaktadır. Bu nedenle bilateral subtotal tiroidektomi (BST) uzun yıllar Graves hastalığının cerrahi tedavisinde uygulanan yöntem olmuştur. Her iki lobun % 90-95’ inin çıkartılmasını hedef alır. Diğer taraftan tiroid beze uygulanacak cerrahi, hastanın yeniden opere edilmesine gerek bırakmayacak şekilde yapılmalıdır.  Tüm bunlar dikkate alındığında bir taraf  total lobektomi (TL) karşı taraf subtotal tiroidektomi (ST) bir başka deyişle totale yakın tiroidektomi (NTT) daha uygun bir yaklaşım olacaktır. Kanımızca TL yapılan tarafta sinir ve paratiroid bezler emniyetli bir şekilde korunabilmiş ise total tiroidektomi (TT) de iyi bir alternatiftir. Oluşacak hipotiroididen korkmamak gerekir. Bu hormon replasmanı ile çözülebilecek bir sorundur. Buna karşılık dirençli vakalarda RAİ tedavisi veya revizyon cerrahisi  arzu edilen uygulamalar değildir.
 
Graves hastalığının cerrahi tedavisinde hangi cerrahi girişim şeklinin seçileceğine, bunların risk ve yarar oranının değerlendirilmesi ile karar verilebilecektir. Doğru ve yanlış cevap yoktur. Her cerrah her hasta için özel olmak üzere cerrahi öncesi değerlendirmelerin de ışığı altında hasta kararı da alınarak hareket etmelidir. Karar risk ve yararlara dayandırılmalı cerrahi işlem sırasındaki bulgular doğrultusunda gerektiğinde uygun ve doğru modifikasyonlara gidilmelidir. Bu Graves hastalığı dışındaki diğer tiroid patolojileri için de geçerlidir.

Kalıcı hipokalsemi çok ciddi ve hayat boyu kalıcı bir komplikasyondur ve her türlü şartta hatta bazı kanserli hastalarda bile mümkün olduğunca kaçınılmalıdır. Daha az ciddi olan fakat  hala cerrahinin  büyük bir başarısızlığı gibi kabul edilen nüks hipertiroidi de RAİ denenebilir ancak arzu edilmez. Hipotiroidi ise bir komplikasyon olmaktan öteye cerrahinin beklenen bir sonucu olarak kabul edilmelidir ve bu tablo kolaylıkla tedavi edilebilir. Konuya bu açılardan bakıldığında total tiroidektomi yapılması fikri ağırlık kazanmaktadır. Ancak total tiroidektominin de en az iki paratiroid bezin ve kanlanmalarının sağlanabildiği durumlarda yapılması gerektiğini akıldan uzak tutmamak gerekir. Kanlanması bozulmuş paratiroid bez varlığında bile ototransplantasyon yaparak total tiroidektomi yapılabilir. Ancak bu durumda hipoparatiroidiyi önleme oranı % 82 olmaktadır. Bunun için paratiroidlerin kanlanmaları ile birlikte korunamadığı vakalarda ilgili tarafta subtotal tiroidektomi yapılması daha uygun olacaktır. En azından bir paratiroidin korunamadığı durumlarda NTT yapılması düşünülebilir.

Total tiroidektomiyi takiben hipotiroidi beklenen bir sonuçtur. Hasta otomatik olarak T4 ile replasman tedavisine alınır ve bu tedavinin hayat boyu süreceği hesap edilmelidir

Graves hastalığında olduğu gibi TMNG’ de(toksik MNG) tıbbi tedavi, radyoaktif iyot ve cerrahi kullanılan tedavi şekilleridir. Tıbbi tedavinin  uzun süreli kullanımına rağmen başarılı olma şansı son derece zayıftır. Tedavinin kesilmesini takiben % 95’ lere varan tekrarlayan hipertiroidi söz konusudur. Bununla beraber medikal tedavi,  RAİ ve cerrahi sırasında veya sonrasında tiroid krizine yol açılmaması, vasküleritenin azaltılması ve hipertiroidinin başlangıçta kontrolünde yararlı olacaktır. Hasta diğer tedavilerden önce klinik ve hormonal açılardan ötiroid durumda olmalı veya kanda dolaşan T4 etkisi bloke edilmelidir. Bu amaçla kullanılan ilaçlar ve kullanım şekilleri Graves hastalığında olduğu şekildedir. Ancak iyot içeren ilaçlar ve gıdaların alımı, otonom olsun veya olmasın non-toksik MNG’ lı hastalarda hipertiroidiyi başlatabilir, TMNG’ de ise alevlenmelere (Jod- Basedow fenomeni) yol açabilir. Bu nedenle iyot genellikle TMNG’ li hastalarda kullanılmaz.

Toksik multinodüler guatrda RAİ tedavisi ile ötiroidi, hastaların % 70-88’ inde sağlanabilmektedir. Bazılarının aksi görüşte olmalarına karşılık guatr hacmi arttıkça uygulanacak doz da artmaktadır. Dirençli olgularda (% 25) bir yıl içerisinde ikinci bir uygulama gerekli olmakta, iyot tutulumu az olduğu için mükerrer yüksek dozlar gerekmektedir. Bu özellikle genç hastalarda arzu edilmeyen bir durumdur. Fonksiyonel olmayan nodüller, kalsifikasyon ve fibrozis alanları etkilenmeyeceği, bu nedenle guatr hacmi üzerine etkili olamayacağı için bası yapan şekillerde de yetersiz kalacaktır. RAİ tedavisine bağlı önemli oranlarda hipotiroidi gelişebilmesi de bir diğer handikaptır.
Cerrahi tedavi ile hipertiroidi RAİ tedavisine oranla daha hızlı düzeltilebilmekte ötiroidi daha erken sağlanabilmektedir. Bir yılda ötiroid olanların ve bir yıl sonunda ötiroid durumda kalanların oranı cerrahi uygulananlarda daha fazladır.

Cerrahi özellikle basıya neden olan ve retrosternal uzanmış TMNG’ lerde daha akılcı olacaktır. Ayrıca genç hastalarda tercih edilecek tedavi şekli olmalıdır.

Nontoksik, baskılanabilir soliter sıcak bir nodülün tedavisi tiroid baskılaması veya devamlı gözlenmesi şeklinde planlanabilir. Eğer büyüme ve malignansi düşündürecek diğer şüpheli bulgular ortaya çıkarsa tiroidektomi yapılmalıdır.

Otonom bir nodül ile karsinom ilişkisi de üzerinde durulan bir konu değildir ve böyle bir olasılık daha önce de ifade edildiği üzere son derece nadir bir durumdur.

Cerrahi tedavi Graves hastalığına oranla toksik soliter nodüllerin tedavisinde daha da önem kazanmaktadır. Graves hastalığında kendi kendine veya anti-tiroid ilaçlarla uzun süreli remisyon sağlanması olguların % 25’inde mümkün olabilmektedir. Bu oran toksik soliter nodüllerde düşük olup uzun süreli tionamid tedavisi yerine cerrahi veya radyoaktif iyot verilmesi gibi ablatif yaklaşımlar daha fazla tercih edilmektedir. Genç, genel sağlık durumu iyi, büyük guatrı olan substernal büyüme ve kompresyon bulguları olan hastalarda tiroidektomi tercih edilmelidir.

Toksik soliter nodüllerin tedavisinde RAİ etkilidir ancak Graves hastalığındakinden daha yüksek dozlar (25-40 mCi) gereklidir. Bu özellikle genç hastalarda radyoaktif iyot tedavisinin arzu edilmemesinin en önemli nedenidir.
 
Hipertiroidi cerrahisi deneyimli ellerde ihmal edilebilir mortalite(ölüm) ve kabul edilebilir morbidite(komplikasyon) düzeyleri ile seçilmiş olgularda kesin çözüm olacaktır. Total Tiroidektomi  yapılan olgularda erken ve kalıcı kür sağlanacak, nüks olasılığı ortadan kalkacaktır. Hastaların iyi seçilmesi ve cerrahi öncesi hazırlık vazgeçilemez unsurlardır.

Cerrahi öncesi hazırlık

Cerrahi sırasında veya sonrasında tiroid krizine yol açmamak ve damarlanmanın azaltılması amacıyla hastaların ameliyat öncesi  hazırlanması gerekir. Hastaların ötiroid bir tabloya dönmesini sağlamak amacıyla çeşitli farmakolojik ajanlar kullanılmaktadır. Bunlar içerisinde en emniyetlisi ve en çok tecrübe kazanılmış olanı tionamid ilaçların beta blokerler ilave edilsin veya edilmesin iyotla birlikte kullanımı şeklindedir. Tionamid terimi, antitiroid ilaçlar için kullanılan genel bir isimlendirmedir. Bunlar içerisinde en sık kullanılanlar; propiltiourasil (PTU 50 mg tablet ), metimazoldur (MMI, Tapazol 5-10 mg tablet). Avrupada metimazol ve carbimazol sık olarak kullanılmaktadır. PTU’ nun,  periferde T4-T3 dönüşümünü inhibe edici ve immünosupresif etkisi vardır ve özellikle ikinci etki Graves hastalığında tercih edilme nedeni olmaktadır. Tionamid ilaçlara başlamadan önce bunların T3, T4 ve TSH düzeyleri ile tiroid sintigrafilerini etkileyecekleri göz önüne alınarak hipertiroidi teşhisi konulmuş ve etyoloji araştırılmış olmalıdır. Ötiroid durumda ilaç alımı durdurularak cerrahiye geçilir. Antitiroid ilaçlar ile ötiroidi sağlanabilmesi için 4-6 hatta sekiz hafta gerekebilmektedir. Bu ilaçlara bağlı olarak eritema multiforme, hepatit ve agranülositoz gelişebileceği unutulmamalıdır.

Hipertroidinin taşikardi, yüksek ateş, aşırı terleme, tremor, anksiyete ve kas yorgunluğu gibi sempatik sistem ile ilişkili etkilerinin ortadan kaldırılmasında beta bloke edici ajanlardan yararlanılır. Beta-bloker’ ler içerisinde en sık kullanılan propranolol olup ilacın ayrıca periferik T4-T3 dönüşümünü de engelleyici etkisi vardır. Cerrahi girişimden 10 gün önce 6-8 saatte bir 30-120 mg olarak başlanır. Doz hastanın uyku sırasında nabzı 70-80/dk olacak şekilde belirlenir. Azaltılarak postoperatif 7-10 günde sonlandırılır. Bazı yazarlar, cerrahi öncesi dozu birkaç gün daha devam edip kesmektedir. Propanolol her ne kadar tiroid dışında T4’ ün T3’ e dönüşümünü inhibe ederek serum T3 düzeylerinde hafif bir düşmeye yol açarsa da tiroid sintigrafisini etkilemediği için etyolojik incelemelerden önce kullanılabilinir. Cerrahi sırasında nabzın 100/dk’ nın üzerine çıkması durumunda İV olarak 2-2,5 mg daha verilir ve gerekirse bu doz tekrar edilebilir.  Önemli kontrendikasyonları; astım ve ağır konjestif kalp yetmezliği tablolarıdır.

 İyot kullanım süresine bağlı olmak üzere tiroid üzerine değişik etkileri olan bir ilaçtır. Tiroid bez tarafından salınan T3 ve T4’ ü inhibe ederek erken dönemde hipertiroidi üzerine etkili olur. Bu etkisi 24 saat içerisinde başlar ve ilk iki haftada maksimum düzeyde olur. Etki geçici olduğu için kullanım durdurulduğunda hipertiroidi yineleyecektir. Diğer taraftan yalnızca tionamidlerle hazırlık bezin yumuşak ve kolay parçalanır bir hale gelmesine yol açmaktadır ki bu durum iyot ilavesiyle önlenebilmektedir. İyot bezin kanlanmasını azaltır ve daha sertleşmesini sağlar. Genel olarak diğer grup ilaçlarla birlikte cerrahi öncesi 10-14 günlük sürede kullanılmaktadır. Hipertiroidinin alevlendirilmemesi için hastalar ötiroid duruma geldiklerinde kullanılmalıdır. Daha önce de ifade edildiği üzere, TMNG’ de iyot verilmesi Jod-Basedow fenomenine yol açabileceği için önerilmez.

Cerrahi öncesi hazırlık için değişik şekildeki uygulamalar söz konusudur. Bunlardan birisi şekil de gösterilmiştir.

 
Hastalar ötiroid duruma geldiklerinde antitiroid ilaçların dozu hasta hipotiroidiye girmesin diye azaltılabilir veya genelde Avrupa’ da bazı merkezlerde uygulandığı şekliyle başlangıç dozuyla devam edilirken dışardan T4 verilir.
Lityum cerrahiye hazırlıkta önerilen bir başka ilaçtır. Tiroid hormon sentezini azaltır, daha önemlisi tiroid hormonunun bezden sekresyonunu azaltır. 2x300 mg olarak ve serum konsantrasyonu 1mEq/L olacak şekilde ayarlanır.

Özel durumlarda hipertiroidili hastaya yaklaşım.

GEBELİK

Tiroid bez hastalıkları, doğurganlık yaşlarındaki kadınlarda, ikinci sıklıkta  gözlenen endokrin hastalıkları oluştururlar. Gebe kadınlarda hipertiroidi görülme olasılığı % 0.2 dolayındadır ve bunların önemli bir kısmı Graves hastalığı ile ilişkilidir. Nadir görülmesine karşılık hem anne hem de fetus üzerine ciddi etkileri olabileceği için mutlaka tedavi edilmelidir. Gebelerde beta bloke edici ajanlar tercih edilmelidir. Cerrahi öncesi 7-10 gün süre ile potasyum iyodür de verilebilir. Potasyum iyodürün uzun süreli kullanımından fötal guatr riski nedeniyle sakınılmalıdır. PTU veya MMI’ da bu hastalarda önerilen ve kullanılan ilaçlardır. PTU, bazı merkezlerce, plasental bariyerden geçisi zayıf olduğu ve fetüsde deri defektlerine yol açmadığı için tercih edilmektedir. Laktasyonda MMI, PTU’ ya nazaran süte daha yüksek oranda geçmektedir ancak yeni doğan tiroid fonksiyonlarında bozukluk ortaya konulmamıştır. Anne sütü vermeyi arzu eden kadınların bu arzusunu yerine getirmek uygun olacaktır. Ancak bebeğin doğumunu takiben tiroid fonksiyonları periyodik olarak monitörize edilmelidir.


Tiroid krizi ve tedavisi

Tiroid krizi hipertiroidinin hayatı tehdit eden akut alevlenmesi olarak tanımlanabilir. Nadir görülen bir klinik tablo olup tirotoksikoz nedeniyle hastaneye yatmış hastalarda bile görülme oranı % 10’ dan azdır. Tedavi edilmediğinde ölümcül seyreder tanı ve tedavi imkanlarındaki gelişmelere karşılık ölüm oranı hala % 20-30 dolayındadır. Eskilerde tiroid cerrahisinden sonra daha fazla gözlenen tiroid krizi, bugünlerde bu hastaların ötiroid tabloya geldikten sonra ameliyat edilmelerinden dolayı cerrahi sırasında veya sonrasında son derece nadir olarak ortaya çıkmaktadır. En sık olarak Graves hastalığı, TMNG ve TSA’ da görülmektedir. Tiroid krizine nadiren yol açabilen hipertiroidi nedenleri içerisinde aşırı hormon üreten tiroid kanserleri, TSH salgılayan hipofiz adenomu, struma ovari ve insan koryonik gonadotropini salgılayan mol hidatiform yer alır. Viral hepatit ve HİV infeksiyonları gibi hastalıkların tedavisinde kullanılan interferon alfa ve interlökin-2 de tiroid krizine yol açabilir.

Tiroid krizinin patogenezi tam olarak aydınlatılamamıştır. Konu ile ilgili pek çok teori vardır. Bunlar arasında; kriz esnasında kanda daha yüksek hormon düzeylerinin oluşması, hormon yükselişinin ani ve hızlı bir şekilde olması, T3 ve T4’ e karşı doku intoleransı, adrenerjik nervöz sistemin aktivasyonu gibi öngörüler yer almaktadır. Bazen nedenin tam olarak belirlenebilmesi mümkün olmamakla birlikte tiroid krizini tetikleyen olaylar genelde bellidir. Bunlar topluca tablo 5-V’ de  gösterilmiştir.

Enfeksiyonlar

Cerrahi (Tiroid cerrahisi ve diğer cerrahi girişimler)

RAİ tedavisi

Aşırı iyot alımı (iyotlu kontrast maddeler, amiodarone)

Antitiroid tedavinin kesilmesi

Psödoefedrin ve salisilat kullanımı

Tiroid hormon alımı

Diyabetik ketoasidoz

Miyokard infarktüsü

Konjestif kalp yetmezliği

Hipoglisemi

Gebelik toksemisi

Doğum

Şiddetli emosyonel stres

Pulmoner emboli

CVA

Bağırsak infarktı

Travma

Diş çekimi

Tiroid bezin kaba ve aşırı palpasyonu

 
Hastalar hemen daima tirotoksikoz belirtileri iledir. Ancak semptomlar daha belirgin ve şiddetlidir. Graves hastalığı belirtileri, oftalmopati ve daha önce tirotoksikoz nedeniyle geçirilmiş tedaviler belirlenebilir.

Hiperpreksiye kadar ilerleyebilecek ateş, terleme vardır. Sistolik basınç artışı, atrial aritmiler, taşiaritmiler ve bunlara bağlı ortaya çıkabilecek kardiovasküler kollaps ve şok, koroner arter spazmına bağlı ateroskleroz olmaksızın anjinal ağrı, bulantı, kusma ve ishal gözlenen diğer bulgulardır. Sarılık görülebilir.

Motor ve psişik rahatsızlık söz konusu olup hemen daima bir miktar mental durum bozukluğu vardır. Bu kendisini konfüzyon, deliryum ve şiddetli ajitasyon şeklinde gösterebilir ve sersemlik, uyuşukluk ve komaya ilerleyebilir. Karın ağrısı ve akut karın, epilepsi nöbeti, koma, akut böbrek yetmezliği gibi olağan dışı gösteriler bildirilmiştir.

Tiroid krizinin tanısı klinik olarak konulur. Klinik gösterilerin yaygınlığından dolayı tüm hastalara uygulanabilecek özgül tanı kriterleri koymak mümkün değildir. Burch ve Wartofsky,61 yaptıkları literatür taramasında tüm yayınlanan serilerde hipertermi, belirgin taşikardi ve santral sinir sistemi bozukluklarının ortak olarak bulunduğuna dikkat çekmişlerdir. Yazarlar termoregülatör disfonksiyon, santral sinir sistemi etkileri, gastro-intestinal ve karaciğer disfonksiyonu, kardiyovasküler disfonksiyon dereceleri ve tetikleyici faktör bulunup bulunmamasına bakarak bir skorlama yapılabileceğini bildirmişlerdir.

Hastalarda tirotoksikoza işaret edecek şekilde T3, T4 yüksekliği ve düşük TSH değerleri dışında tiroid krizini işaret edecek bir labratuvar kriter yoktur. Kaldı ki tiroid hormon düzeyleri olguların önemli bir kısmında  kriz öncesi hormon düzeylerinden yüksek bulunmayacaktır. Bu nedenle klinik olarak tiroid krizi düşünüldüğünde hormon incelemelerini bekleyerek vakit kaybetmek yerine bir an önce tedaviye başlanılmalıdır. Eğer tanı tam olarak kesin değil ve hastanın daha önce tirotoksik olduğu bilinmiyor ise, 2-saat lik radyoaktif iyot tutulumu ölçülerek aşırı fonksiyon gören bir tiroid dokusu bulunup bulunmadığı araştırılabilir.58 Hiperglisemi, lökositoz, transaminazlar, laktat dehidrogenaz, kreatin kinaz, alkalen fosfataz düzeylerinde ve bilirubinde artış diğer labratuvar bulgularıdır.

Tiroid krizinin tedavisi; hipertiroidin düzeltilmesi, bozulmuş kompansasyon mekanizmalarının normalleştirilmesi ve tetikleyen olayın tedavisi olmak üzere üç işlevi hedefler. Hipertiroidi ile mücadelede ilk adım tiroid hormon yapımını engellemektir. Bu tionamidlerin  (PTU/MMI) kullanımı ile sağlanır. Her iki ilaç da ağızdan veya nazogastrik tüp yoluyla verilebilir. Parenteral kullanılan şekilleri yoktur. Buna karşılık rektal yoldan başarılı bir şekilde kullanımları ile ilgili yayınlar vardır. Yine MMI’ nın 10mg/mL solüsyon  şeklinde parenteral uygulanması da tarif edilmiştir.  PTU,  periferde T4’ ün T3’ e dönüşümünü de baskıladığı için tercih edilen ilaçtır ve 600-1000 mg lık yükleme dozunu takiben her 4 saatte bir 200-250 mg olmak üzere  günlük toplam 1200-1500 mg verilmesi tavsiye edilir. MMI her 4 saatte bir 20 mg, günde toplam 120 mg olarak kullanılabilir. MMI da  60-100 mg lık yükleme dozu ile başlanabilir.

Bez içerisinde bol miktardaki şekillenmiş tiroid hormonunun salınımı da bloke edilmelidir. Bu iyot ile veya kullanılması mümkün değilse lityum karbonat ile sağlanabilir. Bu ajanların kullanımına, PTU veya MMI ile ilave hormon yapımı engellendiğinde başlanılmalıdır. İyot, ağızdan veya nazogastrik sonda ile  potasyum iyodürün doymuş solüsyonundan 6 saatte bir 5 damla, veya Lugol solüsyonu şeklinde günde 3-4 doza bölünmüş 30 damla olarak verilebilinir. Radyografide kontrast boya maddesi olarak kullanılan ipotade (Oragrafin) ve iopanoate (Telepak) da bu  amaçla kullanılabilir. İpodate aynı zamanda periferik T4’ ün T3’ e dönüşümünün engellenmesinde potansiyel bir etkiye sahiptir ve yüksek miktardaki iyot içeriği nedeniyle, bir gramında 617 mg iyot vardır, tiroid hormon salınımını baskılar. Tiroid hormonlarının hücrelerdeki reseptörlerine bağlanmasını da engelleyebileceği öne sürülmüştür. Kullanımını takiben T3 düzeylerinde belirgin düşme ve klinik iyileşme gözlenir. Günde 0.5-3 gr olmak üzere iyotun yerine kullanılabilir.

Lityum, toksisitesi nedeniyle, iyot allerjisi olduğu bilinen hastalarda ve PTU veya MMI kullanamayan hastalarda düşünülmelidir. Oral veya NG tüp yoluyla başlangıçta her 6 saatte bir 300mg lityum karbonat şeklinde verilir ve doz daha sonra serum düzeyi 1 mEq/L olacak şekilde devam edilir.

Periferik T4’ ün T3’ e dönüşümünün önlenmesi serum T3 düzeylerini düşürecektir. Bu PTU, ipodate ve iopanoate, propranolol ve kortikosteroidler ile sağlanabilir.

Dolaşımdaki fazla miktarda tiroid hormonunun doğrudan çekip alınabilmesi için çeşitli teknikler tarif edilmiştir. Sınırlı sayılardaki hastalarda yapılmış bu uygulamalarda; plazmaferez, plazma değişimi, periton dializi, kan transfüzyonu, kömür (karbon) plazma perfüzyonu başarılı bir şekilde kullanılmıştır.

Sistemik kompansasyon bozukluklarının tedavisinde öncelikle sıvı ve elektrolit açığı İV mayilerle düzeltilmelidir. Beslenme desteği sağlamak üzere sıvıların içerisine glükoz desteği sağlanmalı, tedaviye başta B vitamini olmak üzere vitaminler eklenmelidir. Hipertiroidinin sistemik etkilerinin çoğu ?- blokaj yapan ajanlar ile ortadan kaldırılabilir. Bu grupta propranolol en sık kullanılan ajanlardan biridir ve intravenöz olarak kullanılabilir. Genel olarak başlangıç dozu her 6 saatte bir 20-40 mg’ dır. Ancak şiddetli tirotoksikoz olgularında ve gençlerde günlük dozun  240-480 mg’ a kadar çıkartılması gerekebilir.
 
Hipertermi ile mücadelede santral ısı düzenleme merkezlerinin ve periferin soğutulması esastır. Merkezi soğutma acetaminophen ile sağlanabilir. Daha önce de ifade edildiği gibi aspirin kullanılmamalıdır. Periferin soğutulmasında buz torbaları, soğutma battaniyeleri kullanılabilinir. Bu işlemler sırasında hastaların titreme nöbetlerine girmesinden kaçınılmalıdır. Böyle bir tablo oluşur ise chlorpromazine, meperidine, ve düşük dozlarda barbitüratlar kullanılabilir. Santral sinir sistemi depresyonuna yol açabilecekleri göz önünde bulundurulmalıdır.

Tiroid krizinde kullanılan bir başka ilaç glukokortikoidlerdir. Tiroid krizinde kullanılmaları  artmış yaşam oranları ile birliktedir. Rutin olarak  8 saatte bir 100 mg hidrokortizon veya 6 saatte bir 2 mg deksametazon kullanılmaktadır.

Tiroid krizinde dikkat çeken ve sık olarak gözlenen bir başka patoloji altta yatan bir kalp rahatsızlığı olmamasına karşılık kardiyak dekompansasyon gelişmesidir. Tablo kendisini aritmiler veya konjestif kalp yetmezliği ile gösterir. Genel olarak uygulanan digoksin dozlarından daha fazlasının kullanılması gerekebilecektir. Atrial fibrilasyonlu hastalarda bir başka ciddi gelişme emboli oluşmasıdır. Bu nedenle belirgin bir ilişki kurulamamış olmakla birlikte her hangi bir kontrendikasyon yoksa agresif yaklaşımda bulunulması ve antikoagülan tedaviye başlanması uygun olacaktır.

Gerektiğinde dikkatli bir şekilde oksijen kullanılması ve hastanın sedatize edilmesi yararlı olacaktır. Ancak hastanın mental durumu, tedaviye karşı cevabın değerlendirilmesinde son derece yararlı bir parametre olduğu için sedasyon mümkün olabildiğince sınırlı tutulmalıdır.

Olayı başlatan nedenin ortaya çıkartılması ve ekarte edilmesi de tedavinin önemli bir adımıdır. İnfeksiyon odağı araştırılmalı, kan, balgam, idrar  kültürleri, akciğer grafisi çektirilmelidir. Belirgin bir odak bulunamaması durumu ampirik antibiyotik tedavisi kararını gündeme getirecektir.

Bu şekildeki bir yaklaşımla klinik iyileşme 12-24 saat içerisinde görülecektir. İyileşme sonraki birkaç gün devam edecek ve tam iyileşme genel olarak 7-8 günde gerçekleşecektir. Daha önce de ifade edildiği üzere hastanın mental durumu iyi bir klinik belirleyicidir ve tedavinin monitörize edilmesinde oldukça yararlıdır. Koma, sarılık ve şok bazılarınca kötü prognoz işareti olarak kabul edilmektedir.

Tiroid cerrahisi sırasında tiroid krizi tablosu oluştuğu şüphesi olursa, derhal tiroid bez ile ilgili tüm maniplasyonlar sonlandırılmalı,   kan örnekleri alınarak tiroid fonksiyon testleri yapılmalı yara kapatılmalı ve hasta tirotoksik durum kontrol altına alınana kadar medikal tedaviye alınmalıdır. Tiroidektomi sırasında ateş ve taşiaritmi ile kendini gösterme olasılığı fazladır bu nedenle malign hipertermi tablosu ile ayırıcı tanı yapılmalıdır. Zira malign hipertermide spesifik tedavi dantrolene dir. İlk verilecek ilaç genellikle propranolol 2.5-5 mg İV ( Astım ve ağır kalp yetmezliği tablosu varsa yerine bir kalsiyum antagonisti olan diltiazem kullanılabilir),  hidrokortizon 200 mg İV, Nazogastrik tüp yoluyla antitiroid ilaçlar ( PTU 600 mg, Carbimazole 20 mg), sodyum iyodür 500 mg İV, parasetamol supozituvar, gerekli durumlarda dijitalizasyon, 100 mg glukoz İV+20 nmol/L potasyum klorür verilebilir. Hiperpreksinin kontrolü için soğuk örtüler ve alkol pansumanları kullanılmalı ve oksijen verilmelidir.

 
   
  Bu sitede yayınlanan bilgiler sadece eğitim ve bilgi paylaşım amaçlıdır. Burada yer alan bilgiler, tedavi ve teşhis amacıyla kullanılmamalıdır.
  Bu sitede yayınlanan bazı resimler rahatsızlık uyandırabilir.

 

Prof.Dr.Sedat ÇAĞLI - Tiroid - Paratiroid Cerrahisi | Tiroid Cerrahisi

© Copyright 2014 Tüm hakları Prof. Dr. Sedat ÇAĞLI'ya aittir.
İçerikler hiçbir şekilde kopyalanamaz ve herhangi bir yerde kullanılamaz. Bu site en iyi Internet Explorer 7 ve üzerinde görüntülenir.