Prof.Dr.Sedat ÇAĞLI - Tiroid - Paratiroid Cerrahisi | Tiroid Cerrahisi
 

       
 















  Prof.Dr.Sedat ÇAĞLI - Tiroid - Paratiroid Cerrahisi | Tiroid Cerrahisi
 

Tiroid nodülü nedir?
Tiroid nodülüne yaklaşım nasıl olmalıdır?

Nodül tiroid bez normal parenkimi-bez yapısı içerisinde bulunan ancak parankimden farklı bir lezyondur. Tiroid nodülü toplumda oldukça sık rastlanan bir durumdur. Nodül ile birlikte olan guatrlar (nodüler guatr, multinoduler guatr) tüm dünya ülkelerinde en sık rastlanan endokrin hastalıktır.

Tiroid kanserli hastaların % 70-90 kadarının tiroid nodülü ile başvurmalarına karşın bu nodüllerinin ancak % 5-10 gibi düşük bir kısmının kanser ile ilişkili olması, gereksiz cerrahi girişimlerden kaçınmak için, doğru tanımanın ne kadar önemli olduğuna işaret etmektedir. 
 
 Muayene sırasında elle tesbit edilemeyen ancak US veya başka görüntüleme yöntemleri ile saptanabilen nodüller insidentaloma veya rastlantısal olarak saptanmış nodül olarak tanımlanırlar. Bunlar da palpe edilebilen nodüller ile aynı derecede malign olma riski taşırlar. Genel olarak 1 cm'den büyük nodüller incelenir. Bir cm'den küçük nodüllerden de US özellikleri malignansiye işaret eden nodüller değerlendirmeye alınır. Yine tiroid kanseri açısından risk taşıyan hastalar; birlikte boyunda lenfadenopati olan, boyuna radyasyon almış, yakın akrabalarında tiroid kanser hikayesi olan hastalarda saptanan nodüller 1 cm'den küçük de olsalar mutlaka değerlendirilmelidir. PET tarama ile saptanmış tiroid nodüllerinde de kanser olasılığı yüksektir ve bu nodüller mutlaka değerlendirilmelidir.

Tiroid bez patolojisi ile gelen hastada klinik değerlendirme kapsamlı bir hikaye alınması ve fizik muayene ile başlar. Tıp alanındaki hızlı gelişmelere rağmen hikaye ve fizik muayene tiroid hastalıklarının tanınmasında ve cerrahi uygulanması gereken hastaların belirlenmesinde hala en önemli ve en ucuz adımlardır.

Hastanın yaşı önemli bir özelliktir. Kanser açısından 15 yaş altındakiler ve 60 yaş üzerindeki hastalar risk grubu içerisindedirler. Çocuklarda tiroid nodülü son derece nadirdir, bu nedenle bu yaşlarda tiroid bezinde nodül varlığı büyük bir ihtimalle tiroid kanserine işaret etmektedir. Tiroid hastalıklarının büyük bir kısmı kadınlarda daha sık görülmekte olup kırk yaş üzerindeki erkek hastalarda tiroid nodülü saptandığında kanser olasılığı akla getirilmelidir.

Hastalığın başlangıcı, gelişimi sırasındaki değişiklikler ve özellikle büyüme hızı önemli parametrelerdir. Uzun süreden beri büyüklük ve kıvamında bir değişiklik olmadan var olan guatrlarda kanser gelişmesi olağan değildir. Buna karşılık uzun süreden beri mevcut bir nodülde son zamanlarda gözlenen bir büyüme, özellikle de yaşlı veya ailede tiroid kanseri olan ya da çocukluk çağında radyasyona maruz kalmış hastalarda, şüphe ile karşılanmalıdır.

Radyasyona maruz kalma tiroid patolojisi açısından son derece önemli bir başka özelliktir. Bu çocukluk çağında benign veya malign bir patoloji, ileri yaşlarda lenfoma vs nedeniyle baş boyun bölgesine radyoterapi uygulanması nedeniyle olabileceği gibi, nükleer silahlar veya nükleer reaktörler ile ilgili kazalardan sonra oluşan radyasyon sızıntısı ile de ilişkili olabilir. Tiroid patolojisi açısından pozitif aile hikayesi ve özgeçmiş mutlaka sorgulanması gereken bir diğer husustur. Ses kısıklığı, nefes darlığı, balgamda kan, kanlı kusmuk olup olmadığı araştırılmalıdır. Fizik muayenede; tiroid bez, boyun lenf nodları ve ses tellerinde felç olup olmadığı mutlaka değerlendirilmelidir. Tiroid bezde saptanan kitlenin özellikleri; sertlik, kitlenin tiroid bez içine veya çevre dokulara yapışık olup olmadığı belirlenmelidir. Bu bulguların varlığı kanser olasılığını akla getirecektir. 

Tiroid nodülü saptanan hastada ilk yapılacak tetkik serum TSH ölçümüdür. TSH normal ise tiroid ve boyun ultrasonu (US) ile devam edilir, klinik ve US bulgularına dayanılarak ve yine US rehberliğinde ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) yapılır. TSH düşük ise T3, T4 bakılır ve nodülün aşırı hormon üreterek zehirli bir guatra neden olup olamayacağını araştırmak üzere sintigrafi yapılır. Aşırı hormon üreten sıcak nodüller nadiren kanser ile birliktedir.

Tiroid nodüllerinin değerlendirilmesinde İnce İğne Aspirasyon Biyopsisinin(İİAB) yeri nedir?
İİAB, tiroid nodüllerinin ele alınması protokolünde Hikaye, TSH ölçümü ve US dan sonraki altın adımdır. Doğruluk oranı yüksek ve pahalı olmayan bir inceleme şekli olması diğer önemli özellikleridir.

İİAB sonuçları ve bunların kanser olasılığı açısından ne anlama geldiği  aşağıda gösterildiği gibidir.

FNA patolojik tanım                            Kanser olma riski 
Benign  (İyi huylu)                               < % 1
Tanısal değil, yetersiz materyel            % 1-4  
Önemi tanımlanamayan atipi                % 5-10
Foliküler tümör şüphesi                       % 15-30
Hurthle tip Foliküler tümör şüphesi       %15-45
Kanser  şüphesi                                 % 60-75
Kanser                                              % 97-99


Tanısal olmayan (yetersiz) sitoloji tanı konulabilmesi için yeterli materyelin elde edilemediği örnekleri ifade eder. Böyle bir durumda İİAB, US eşliğinde tekrar yapılmalıdır. Tekrarlanan biyopsilere rağmen yetersizlik devam edebilir ki bu durumda % 7 ihtimal ile kanser olma riski vardır. Bu durum solid bir nodül için söz konusu ise cerrahi kuvvetli bir şekilde gündeme getirilmelidir.

Biyopsi sonucu kanser, kanser şüphesi, Hurthle tip foliküler tümör şüphesi olarak bildirilirse cerrahi gündeme gelir. Sitoloji raporu foliküler tümör olarak bildirilmiş ise ve daha önce yapılmamış ve özellikle de TSH normal sınırın alt düzeyinde ise tiroid sintigrafisi düşünülebilir. Eğer kendi başına aşırı hormon üreten bir nodül gözlenmez ise cerrahi (total lobektomi veya total tiroidektomi) düşünülmelidir. Önemi tanımlanamayan (Undetermined) atipide ise kanser olasılığı % 5-10 dolayında olmasına karşılık, erkek cins,  4 cm den büyük nodül, yaşlı hasta gibi özellikler kanser olasılığının artması nedeniyle  cerrahi yapılmasını gündeme getirecektir.

Sitolojik inceleme sonucu benign olarak rapor edilirse daha ileri tetkik veya cerrahi rutin olarak gerekmez. Bununla birlikte İİAB sonuçlarındaki % 5 dolayında olan yalancı negatiflik (Kanser varken iyi huylu olarak raporlanabilmesi) oranları göz önüne alındığında benign sitolojiye rağmen bu hastaların takip edilmesi gerekecektir. Nodülün takip süresinde büyümesi tek başına kanser oluşumuna işaret etmez ancak biyopsi yapılması için bir endikasyon oluşturur. Nodül büyüklüğünün belirlenmesi US incelenmesinde palpasyona oranla daha doğru olacaktır . Nodül hacmindeki % 50 artış anlamlı kabul edilir  ve tekrar biyopsi yapılmasını gerektirir.

Çocukluk çağında tiroid nodüllerine yaklaşım (TSH, US, İİAB)yetişkinlerde olduğu gibidir. Ancak bu yaşlarda İİAB yapılmasında zorluklar yaşanabilecektir.

Gebelik esnasındaki saptanan tiroid nodüllerine yaklaşım

Tiroid hastalıklarının ve nodüllerin kadınlarda daha fazla görülmesi nedeniyle gebelik çağındaki kadınlarda tiroid nodülü gözlenmesi de sık rastlanabilecek bir durumdur. Yaklaşım gebe olmayan kadınlarda olduğu gibidir. Tek fark gebelerde sintigrafi ve diğer radyoizotopların kullanımı kontrendikedir-yasaktır. Tiroid nodülü olan ve hormon düzeyi normal veya azalmış gebelerde İİAB yapılmalıdır. Baskılanmış TSH saptanan gebelerde İİAB sintigrafi yapılabilecek olan doğum ve laktasyon dönemi sonuna ertelenebilir.

Gebelik döneminde saptanmış nodülden yapılan İİAB sonucu kanser olarak rapor edilir ise cerrahi önerilir. Gebeliğin erken dönemlerinde sitolojik olarak papiller tiroid kanseri (PTK) olduğu saptanmış nodül sonografik inceleme ile takip protokolüne alınmalı ve eğer gebeliğin 24. Haftasına kadar daha önce bahsedildiği oranlarda büyüme gösterirse cerrahi bu noktada yapılmalıdır. Eğer büyüme olmaz veya ikinci trimesterde saptanırsa, cerrahi doğum sonrasına ertelenebilir.
Bazı otörler İİAB sonucunda şüpheli veya kesin PTK tanısı konulmuş gebe kadınlarda cerrahi doğum sonrasına ertelenmiş ise tiroid hormonu verilerek TSH baskılanmasını önermektedir.

Multinodüler(birden fazla nodül ihtiva eden) guatr-MNG'li hastalarda yaklaşım

Tek bir nodül yerine birden fazla nodül olan multinodüler guatr (MNG) lı hastalarda da kanser riski soliter nodül ile olan hastalıkla aynıdır. Bu hastalarda yaklaşım da tek fark birden fazla olan nodüllerden hangisinden İİAB yapılacağına karar verebilmektir. Sadece dominant veya en büyük nodülün örneklenmesi mevcut bir kanserin gözden kaçırılabilmesine yol açabilecektir. Bu nedenle örneklenecek nodülün US bulgularına dayandırılması ve şüpheli bulgularla olan nodül veya nodüllerin örneklenmesi en doğru yaklaşım olacaktır. TSH nın normalin altında veya normal sınırların  alt düzeylerinde olduğu hastalarda tiroid sintigrafisi yapılması yararlı olacak böylece varsa örneklenmesi gereken az fonksiyon yapan (soğuk nodül) veya normal fonksiyon gören nodül veya nodüller belirlenebilecek ve daha sonra US rehberliğinde özellikle de şüpheli sonografik bulgular belirlenen nodüllerden örnek alınabilecektir. Hiçbir nodül sonografik olarak şüpheli bulunmamış ise kanser olasılığı azdır ve bu durumda en büyük nodülün örneklenmesi ve diğerlerinin muntazam aralıklar ile yapılacak US incelemeleri ile takibi uygun olacaktır.

 
   
  Bu sitede yayınlanan bilgiler sadece eğitim ve bilgi paylaşım amaçlıdır. Burada yer alan bilgiler, tedavi ve teşhis amacıyla kullanılmamalıdır.
  Bu sitede yayınlanan bazı resimler rahatsızlık uyandırabilir.

 

Prof.Dr.Sedat ÇAĞLI - Tiroid - Paratiroid Cerrahisi | Tiroid Cerrahisi

© Copyright 2014 Tüm hakları Prof. Dr. Sedat ÇAĞLI'ya aittir.
İçerikler hiçbir şekilde kopyalanamaz ve herhangi bir yerde kullanılamaz. Bu site en iyi Internet Explorer 7 ve üzerinde görüntülenir.